Duale plaatjesremmende therapie is de standaardbehandeling bij acuut coronair syndroom (ACS). Ook bij neurologie en vaatinterventies kan deze strategie voordelen bieden. We bespreken hier twee artikelen die het gebruik van plaatjesremmende therapie toepassen buiten de ACS context. Zie ook de webcast van dr. Jur ten Berg (St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein).
De PRECLOP Studie onderzocht of het meten van plaatjesreactiviteit zinvol is bij perifere vaatinterventies, terwijl de CHANCE studie het toevoegen van clopidogrel aan aspirine, in de acute fase van TIA of minor stroke evalueerde.
 

 

PRECLOP (Platelet Responsiveness to Clopidogrel Treatment after PEPs)

Orale plaatjesremmende therapie met aspirine en clopidogrel vormt de hoeksteen van de behandeling bij risico op arteriële trombose. Na percutane coronaire interventie (PCI), lopen patiënten echter nog steeds risico op terugkerende ischaemische events als gevolg van stent re-stenose of trombose, ondanks duale antiplaatjestherapie. Er blijkt een grote interindividuele variabiliteit te bestaan in de respons op clopidogrel. Een hoge plaatjesreactiviteit (HPR) als gevolg van een lage respons op clopidogrel is in verband gebracht met cardiovasculaire aandoeningen. Er zijn echter maar weinig gegevens beschikbaar die de correlatie beschrijven  tussen plaatjesreactiviteit en klinische uitkomsten na perifere endovasculaire procedures (PEPs).
De VerifyNow meet plaatjesgeïnduceerde aggregatie, weergegeven als plaatjes P2Y12 reactie units (PRU). Deze gebruiksvriendelijke point-of-care methode zou kunnen helpen voorspellen welke patiënten risico lopen op een toekomstig ischaemisch event. Er is echter een gebrek aan kennis over de mogelijke correlatie tussen HPR in patiënten die clopidogrel ontvangen en nadelige uitkomsten na PEP.
De PRECLOP studie [1] gebruikte de VerifyNow test om het niveau van plaatjesreactiviteit prospectief te evalueren, ten aanzien van nadelige klinische gebeurtenissen. Ze wilden een klinisch relevante cut-off waarde van plaatjesremming vaststellen, bij patiënten met perifere arterieziekte die met infrainguinale angioplastiek of stenting zijn behandeld.
Deze point-of-care test kan een ontoereikende respons op clopidogrel identificeren, wanneer gemeten net voor een PEP. Deze lage reactiviteit op clopidogrel blijkt een sterke voorspeller voor een verminderde event-vrije overleving.  De PRECLOP studie constateerde dat PRU>234 een optimale cut-off waarde is om klinische uitkomst na infrainguinale angioplastiek of stenting te voorspellen. Patiënten met een plaatjesreactiviteit boven deze waarde hadden een sterk verhoogd risico op klinische problemen. Voor patiënten met PRU<234 is de kans erg klein dat zij een event zullen doormaken in het eerste jaar na de ingreep, ongeacht de gebruikte techniek, het type laesie of het stadium van de ziekte.
De gevonden correlatie tussen on-treatment HPR en terugkerende ziekte suggereert dat langetermijn antiplaatjestherapie niet alleen nuttig is om trombo-embolische cardiovasculaire events te verminderen, maar ook om symptomatische vasculaire re-stenose na PEPs te beperken [1].

 

CHANCE studie (Clopidogrel in high-risk patients with acute nondisabling cerebrovascular events)

Aspirine kan de kans op terugkerende stroke via een TIA deels verlagen. Toevoegen van clopidogrel vermindert dit risico bij patiënten met ACS verder, maar het verhoogt mogelijk het risico op ernstige bloedingen.
De CHANCE studie (Clopidogrel in high-risk patients with acute nondisabling cerebrovascular events) [2,3] onderzocht het effect van toevoegen van clopidogrel aan aspirine bij 5170 Chinese patiënten met een TIA of acute minor stroke in de afgelopen 24 uur, ten opzichte van aspirine alleen. Toevoegen van clopidogrel verminderde het risico op terugkerende beroerte binnen 90 dagen met 3,5%, zonder het aantal bloedingen of hemorrhagische beroerte te verhogen.
Duale plaatjesremmende behandeling lijkt daarom effectiever voor de preventie van terugkerende beroerte bij patiënten met acute symptomatische atherotrombose in het brein, dan enkelvoudige behandeling. Duale plaatjesremmende therapie kan zonder extra risico worden gegeven, mits patiënten een laag risico op hemorrhagische transformatie hebben. Vooralsnog is onbekend of deze data extrapoleerbaar zijn naar niet-Chinezen, of naar patiënten met een lager absoluut risico op terugkerende beroerte [2,3].

 

 

Referenties

1. Spiliopoulos S, Pastromas G, Katsanos K et al,. Platelet Responsiveness to Clopidogrel Treatment After Peripheral Endovascular Procedures: The PRECLOP Study: Clinical Impact and Optimal Cutoff Value of On-Treatment High Platelet Reactivity. J Am Coll Cardiol. 2013 Jun 18;61(24):2428-34. Klik door naar dit artikel op Pubmed
2. Wang Y, Wang Y, Zhao X et al.; CHANCE Investigators. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9. Klik door naar dit artikel op Pubmed
3. Hankey GJ. Dual antiplatelet therapy in acute transient ischemic attack and minor stroke.N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):82-3. Klik door naar dit artikel op Pubmed

 

Webcast

  Webcast • Utrecht, 5 juli 2013

Plaatjesremmers buiten ACS: CHANCE en PRECLOP

Twee onlangs gepubliceerde studies, de CHANCE en de PRECLOP, onderzoeken anti-plaatjestherapie in neurologie en vaatchirugie. Dr.Jur ten Berg (St.Antonius zk, Nieuwegein) verwacht dat er meer studies zullen volgen.