Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Verslechterend hartfalen geassocieerd met hoger risico op morbiditeit en mortaliteit in de PROTECT studie

Mallick A et al., J Am Coll Cardiol HF 2016

The Importance of Worsening Heart Failure in Ambulatory Patients
Definition, Characteristics, and Effects of Amino-Terminal Pro-B Type Natriuretic Peptide Guided Therapy


Mallick A, Gandhi PU, Gaggin HK, et al.
J Am Coll Cardiol HF 2016; published online ahead of print
 

Achtergrond

Ondanks de significante vooruitgang in hartfalen (HF) diagnose en management, is HF geassocieerd met hoge morbiditeit en mortaliteit [1,2]. Redenen hiervoor zijn de complexe onderliggende pathofysiologie, alsmede de heterogene en vaak onvoorspelbare klinische manifestatie en uitkomsten [3]. Hoewel de identificatie van HF verbeterd is door het gebruik van prognostische biomarkers en implanteerbare hemodynamische monitoring, blijven de klinische voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek belangrijk maar onderontwikkeld [4,5].
Verslechterend HF is mogelijk een voorspeller van een ongunstige prognose en wordt gebruikt als inclusiecriterium en eindpunt in klinische trials. Echter is er geen gestandaardiseerde definitie van evidence-based behandeling voor verslechterend HF [6-8].
In deze studie is de hypothese voor een associatie tussen verslechterend HF en ongunstige prognose getest, door data van 151 symptomatische patiënten uit de PROTECT studie met chronische HFrEF te analyseren. In deze studie was verslechterend HF strikt en prospectief gedefinieerd als [9]: nieuwe of progressieve symptomen en/of tekenen van gedecompenseerd hartfalen en onvoorzien intensifiëren van diuretische therapie. Daarnaast werd ook bepaald of biomarker-gestuurde (NT-proBNP) therapie een verbetering zou opleveren voor verslechterend HF.

 
Belangrijkste resultaten

Tijdens een gemiddelde follow-up tijd van 10 maanden, ontwikkelde 45 personen verslechterend HF. Patiënten die verslechterde HF ontwikkelde hadden bij baseline:
  • een hoger EF (31% versus 25%, p = 0.03)
  • hadden eerder een halsader veneuze uitzetting en oedeem (p < 0.02)
  • hadden minder snel ACE remmers nodig of kregen deze middelen op een lagere dosering (p < 0.04)
  • kregen een hogere dosering van lisdiuretica (p < 0.001)
  • hadden een slechtere nierfunctie (geschatte glomerulaire filtratiesnelheid 50.2 ml/min/m2 versus 63.7 ml/min/m2, p < 0.001)
  • hadden hogere waardes van bekende prognostische markers, zoals NT-proBNP, hsTnT, sST2 en galectine-3 (allen p < 0.05)
Alleen log-getransformeerd sST2 een hogere LVEF baseline waren significante voorspellers in een multivariate logistieke regressieanalyse (HR: 4.6, 95% CI 2.4-8.8, p < 0.001 resp. HR: 3.1, 95% CI 1.1-8.7, p = 0.03).
 
Verslechterde HF en klinische gevolgen:
  • Patiënten met verslechterde HF hadden een significant hogere frequentie van HF hospitalisatie vergeleken met patiënten zonder verslechterde HF: 53% vs. 1%, p < 0.001
  • Verslechterde HF was sterk geassocieerd met opvolgende HF hospitalisatie/cardiovasculair overlijden: HR landmark analyse: 18.8, 95% CI 5.7-63.5, p < 0.001
NT-proBNP-gestuurde therapie:
  • Frequentie van verslechterde HF: 23% van de NT-proBNP-gestuurde patiënten vergeleken met 37% van de patiënten met standaard care behandeling (HR: 0.50, 95% CI 0.25-1.0, p=0.06)
  • Incidentie van verslechterde HF: NT-proBNP-gestuurde therapie verminderde de incidentie in een gecorrigeerde analyse (HR: 0.52; p = 0.04, log-rank p=0.03)

Conclusie

Verslechterend HF werd vaak gezien in symptomatische patiënten met chronische HFrEF en was geassocieerd met een substantieel risico op HF hospitalisatie en CV overlijden. Dit suggereert dat verslechterend HF een bruikbare indicatie kan zijn voor het hoger risico op deze klinische uitkomsten. NT-proBNP-gestuurde therapie verminderde het risico op verslechterend HF. Verhoogde sST2 serum concentraties en hogere baseline LVEF waren onafhankelijke voorspellers van verslechterend HF.
 
Vind deze publicatie online bij JACC HF
 

Referenties

1. Butler J, Braunwald E, Gheorghiade M. Recognizing worsening chronic heart failure as an entity and an end point in clinical trials. JAMA 2014;312:789–90.
2. Dharmarajan K, Hsieh AF, Kulkarni VT, et al. Trajectories of risk after hospitalization for heart failure, acute myocardial infarction, or pneumonia: retrospective cohort study. BMJ 2015;350:h411.
3. Setoguchi S, Stevenson LW, Schneeweiss S. Repeated hospitalizations predict mortality in the community population with heart failure. Am Heart J 2007;154:260–6.
4. Gaggin HK, Szymonifka J, Bhardwaj A, et al. Head-to-head comparison of serial soluble ST2, growth differentiation factor-15, and highlysensitive troponin T measurements in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol HF 2014;2:65–72.
5. Januzzi JL, Rehman SU, Mohammed AA, et al. Use of amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide to guide outpatient therapy of patients with chronic left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 2011;58:1881–9.
6. Davison BA, Metra M, Cotter G, et al. Worsening heart failure following admission for acute heart failure: a pooled analysis of the PROTECT and RELAX-AHF Studies. J Am Coll Cardiol HF 2015;3:395–403.
7. Gheorghiade M, Greene SJ, Butler J, et al. SOCRATES-REDUCED Investigators and Coordinators. Effect of vericiguat, a soluble guanylate cyclase stimulator, on natriuretic peptide levels in patients with worsening chronic heart failure and reduced ejection fraction: the SOCRATES-REDUCED randomized trial. JAMA 2015;314:2251–62.
8. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Cardiac resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med 2009;361:1329–38.
9. Bhardwaj A, Rehman SU, Mohammed A, et al. Design and methods of the Pro-B Type Natriuretic Peptide Outpatient Tailored Chronic Heart Failure Therapy (PROTECT) study. Am Heart J 2010;159:532–8.e1.