Nieuwe richtlijn antitrombotisch beleid – de knelpunten opgelost?
Nieuws - 31 okt. 2016Dr. Michiel Coppens (AMC, Amsterdam) presenteerde de belangrijkste veranderingen in de richtlijnen van trombosebehandeling. Allereerst benadrukte hij dat de richtlijnen altijd op richtlijnendatabase.nl moeten worden opgezocht. Hiermee voorkom je een minder recente of conceptversie in handen te hebben.
Een van de belangrijkste updates is dat diep-veneuze trombose (DVT) van het been of de arm, of longembolie, in de eerste instantie behandeld moet worden met een direct-werkend oraal anticoagulans (DOAC), in plaats van een vitamine K antagonist (VKA) of licht moleculairgewicht heparine (LMWH), behalve bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. Een meta-analyse heeft risicoreductie van DOAC’s ten opzichte van VKA’s aangetoond. Het voordelige effect van DOAC’s zat met name in een afname van het aantal intracraniële bloedingen, waarbij de mortaliteit met 30-50% hoog is, in tegenstelling tot extracraniële bloedingen waarbij de mortaliteit 5-10% is. Coppens: “de keuze van antidota heeft geen invloed op de mortaliteit, het ligt echter aan de plaats waar de bloeding plaats vindt”.
Verder: Continueer antistollingsbehandeling na een idiopathische veneuze trombo-embolie (VTE) altijd gedurende ten minste 3 maanden en maak daarna altijd een individuele afweging waarbij de patiënt betrokken is. Baseer continuering niet op risicoscores, D-dimeer of resttrombus. Hoewel er helaas geen lange follow-up studies zijn van idiopathische VTE, is er 1 studie die aantoont dat het risico op recidief na 3 maanden nog maar 2,4% is. Moeten we daarom nog wel verder langdurig (>3 maanden) behandelen? Het risico op bloedingen is 2-3% en patiënten hebben vaak liever geen chronische medicatie. “Het enige wat je doet met verlengen van de behandeling, is recidief uitstellen”, aldus Coppens.
Betreffende het perioperatief gebruik van antistollingsmedicatie is er een nieuwe bloedingsrisico categorie bij gekomen: het klinisch niet-significante bloedingsrisico. Onderbreek de VKA behandeling hierbij niet. Ook dient er een onderverdeling te worden gemaakt tussen een laag of hoog risico op trombo-embolie.
De laatste uitgelichte verandering was met betrekking tot overbrugging. Overbruggen met LMWH wordt gedaan om de kans op trombo-embolie te verkleinen, maar dit vergroot tegelijkertijd de kans op bloedingen. Het wordt echter afgeraden bij patiënten met atriumfibrilleren die een lage CHA2DS2-VASc score hebben. Coppens besloot met een wat hem betreft gemiste kans: het voordeel van gebruik van aspirine ter preventie van perioperatief myocardinfarct (MI) bij patiënten die geopereerd worden zonder cardiaal doel. Dit is niet in de richtlijnen gekomen.
3 minuten educatie • 9-9-2016, IVG symposium 2016, Zeist, Dr. Michiel Coppens (AMC)
Download het volledige verslag
Een van de belangrijkste updates is dat diep-veneuze trombose (DVT) van het been of de arm, of longembolie, in de eerste instantie behandeld moet worden met een direct-werkend oraal anticoagulans (DOAC), in plaats van een vitamine K antagonist (VKA) of licht moleculairgewicht heparine (LMWH), behalve bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie. Een meta-analyse heeft risicoreductie van DOAC’s ten opzichte van VKA’s aangetoond. Het voordelige effect van DOAC’s zat met name in een afname van het aantal intracraniële bloedingen, waarbij de mortaliteit met 30-50% hoog is, in tegenstelling tot extracraniële bloedingen waarbij de mortaliteit 5-10% is. Coppens: “de keuze van antidota heeft geen invloed op de mortaliteit, het ligt echter aan de plaats waar de bloeding plaats vindt”.
Verder: Continueer antistollingsbehandeling na een idiopathische veneuze trombo-embolie (VTE) altijd gedurende ten minste 3 maanden en maak daarna altijd een individuele afweging waarbij de patiënt betrokken is. Baseer continuering niet op risicoscores, D-dimeer of resttrombus. Hoewel er helaas geen lange follow-up studies zijn van idiopathische VTE, is er 1 studie die aantoont dat het risico op recidief na 3 maanden nog maar 2,4% is. Moeten we daarom nog wel verder langdurig (>3 maanden) behandelen? Het risico op bloedingen is 2-3% en patiënten hebben vaak liever geen chronische medicatie. “Het enige wat je doet met verlengen van de behandeling, is recidief uitstellen”, aldus Coppens.
Betreffende het perioperatief gebruik van antistollingsmedicatie is er een nieuwe bloedingsrisico categorie bij gekomen: het klinisch niet-significante bloedingsrisico. Onderbreek de VKA behandeling hierbij niet. Ook dient er een onderverdeling te worden gemaakt tussen een laag of hoog risico op trombo-embolie.
De laatste uitgelichte verandering was met betrekking tot overbrugging. Overbruggen met LMWH wordt gedaan om de kans op trombo-embolie te verkleinen, maar dit vergroot tegelijkertijd de kans op bloedingen. Het wordt echter afgeraden bij patiënten met atriumfibrilleren die een lage CHA2DS2-VASc score hebben. Coppens besloot met een wat hem betreft gemiste kans: het voordeel van gebruik van aspirine ter preventie van perioperatief myocardinfarct (MI) bij patiënten die geopereerd worden zonder cardiaal doel. Dit is niet in de richtlijnen gekomen.
3 minuten educatie • 9-9-2016, IVG symposium 2016, Zeist, Dr. Michiel Coppens (AMC)Nieuwe richtlijn antitrombotisch beleid – de knelpunten opgelost?
IVG 2016 Dr. Michiel Coppens (internist, AMC) vat samen wat de belangrijkste wijzigingen zijn in de nieuwe richtlijn antitrombotisch beleid.Download het volledige verslag
Deel deze pagina met collega's en vrienden: