Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Ervaringen met NOACs in de dagelijkse klinische praktijk

Real World Evidence

Er worden veel studies gepubliceerd die data presenteren van ervaringen met non-VKA orale anticoagulantia (NOACs) bij patiënten met atriumfibrilleren in de dagelijkse klinische praktijk (‘real world evidence’). Omdat CVGK deze niet allemaal apart kan samenvatten, geven we hier een overzicht van de studie-opzet, zodat u gemakkelijk kunt selecteren welke studies relevant voor u zijn. Volg de link naar het tijdschrift om het artikel online te vinden.
We zullen dit overzicht wanneer relevant blijven aanvullen.



Risk of major bleeding in patients with non-valvular atrial fibrillation treated with oral anticoagulants: a systematic review of real-world observational studies

Deitelzweig S, Farmer C, Luo X, et al.
Current Medical Research and Opinion 2017

 


Patiënten:

Nonvalvulair atriumfibrilleren
Design:

Systematisch review van real-world studies die het risico op majeure bloeding vergelijken in gebruikers van NOAC en warfarine. 26 studies geïncludeerd
 

Bestudeerde middelen:

Apixaban, dabigatran, rivaroxaban, warfarine

Looptijd:

Studies gepubliceerd tussen januari 2003 en november 2016

Eindpunten veiligheid:

Majeure bloeding
 
___________________

Effectiveness and safety of apixaban therapy in daily-care patients with atrial fibrillation: results from the Dresden NOAC Registry

Helmert S, Marten S, Mizera H, et al.
J Thromb Thrombolysis. 2017 Jun 22. doi: 10.1007/s11239-017-1519-8.
 

Patiënten:
 
514 patiënten met atriumfibrilleren op apixaban

Design:

 
Analyse van lopend, prospectief DRESDEN NOAC register van patiënten op NOACs

Bestudeerde middelen:

apixaban

Looptijd:

Patiënten die tussen tussen 1 december 2012 en 31 augustus 2015 apixaban kregen

Follow-up duur:

Gemiddeld 803.5 ± 228.9 dagen

Eindpunten effectiviteit:

stroke/TIA/trombo-embolie

Eindpunten veiligheid:

Majeure bloeding

 
___________________
Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Dosing in Patients With Atrial Fibrillation and Renal Dysfunction

Yao X, Shah ND, Sangaralingham LR et al.,
J Am Coll Cardiol. 69(23) 2017 DOI: 10.1016/j.jacc.2017.03.600
Patiënten:

 
Nonvalvulair atriumfibrilleren
 
Exclusiecriteria:

 
eGFR < 15 ml/min/1.73 m2, other indications for for NOACs (profylaxis or VTE)
Design:



 
Retrospectieve studie naar NOAC doseringspatronen en geassocieerde uitkomsten in patiënten in de dagelijkse klinische praktijk, gebruikmakend van een grote Amerikaanse administratieve database, in patiënten met en zonder een renale indicatie voor lage dosering.
Bestudeerde middelen:

 
Apixaban, dabigatran, rivaroxaban, warfarine

 
Looptijd:

 
Patiënten die NOAC startten 1 oktober 2010 – 30 september 2015

 
Eindpunten effectiviteit:

 
Beroerte (ischemische beroerte en systemische embolie)

 
Eindpunten veiligheid: Majeure bloeding
 

____________________

Rivaroxaban Versus Dabigatran or Warfarin in Real-World Studies of Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: Systematic Review and Meta-Analysis

Bai Y, Deng H, Shantsila A, Lip GY.
Stroke. 2017 Feb 17. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.016275
 
Patiënten:

 
atriumfibrilleren
 
Design:


 
Systemic review en meta-analyse van 17 observationele studies naar rivaroxaban vs. dabigatran of warfarine in real-world (3 studies rivaroxaban vs dabigatran, 11 rivaroxaban vs. warfarine, 3 studies met beide vergelijkingen)
 
Bestudeerde middelen:
 
dabigatran, rivaroxaban), warfarine
 
Looptijd:
 
Studies gepubliceerd voor 4 oktober 2016
 
Eindpunten effectiviteit:
 
Beroerte/trombo-embolie
 
Eindpunten veiligheid: Majeure bloeding
 

____________________
Risk of major bleeding and stroke associated with the use of VKAs, NOACs and aspirin in patients with atrial fibrillation: a cohort study.

Gieling E, Van den Ham HA, Van Onzenoort H, et al.,
Br J Clin Pharmacol. 2017. doi: 10.1111/bcp.13265.
 
Patiënten:


 
Alle patiënten (n=31497) met een eerste diagnose van atriumfibrilleren die voor het eerst VKA, NOAC’s of lage dosering aspirine (<325 mg) kregen
Design:

 
Retrospectieve cohortstudie in data van patiënten in de UK Clinical Practice Research Datalink (primary care database).
Bestudeerde middelen:

 
Aspirine (n=16094, 51.1%) VKA (n=13643, 43.3%), NOACs (n=1306, 4.1%, van wie 28.5% op dabigatran, 71.5% op rivaroxaban), mix van deze middelen (n=453 (1.4%).

Looptijd:

 
Maart 2008 (datum marktintroductie NOAC’s)-Oktober 2014
 
Follow-up duur:


 
Van start antitrombotische therapie tot het einde van follow-up, sterfte, of een eindpunt van interesse (NOAC’s: 1 jaar, VKA: 2.7 jaar, aspirine: 2.8 jaar).
 
Eindpunten effectiviteit:

 
Beroerte (secundair: ischemische beroerte en hemorragische beroerte)
 
Eindpunten veiligheid: Majeure bloeding (secundair: GI bloeding, intracraniële bloeding)
 

____________________

Comparison of the Incidence of Major Bleeding With Rivaroxaban Use Among Nonvalvular Atrial Fibrillation Patients With Versus Without Diabetes Mellitus

Peacock WF, Tamayo S, Sicignano N et al.
Am j Cardiol., 2017; 119: 753–759 doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjcard.2016.11.023.
 
Patiënten:
 
Patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren, met of zonder diabetes op rivaroxaban (n=44.793, 12039 (26.9%) met diabetes)
Exclusiecriteria:

 

Alle patiënten die aan de definitie NVAF voldeden, werden geïncludeerd, onafhankelijk van duur van rivaroxabangebruik, mits de NVAF diagnose voorafging aan of gelijktijdig was met rivaroxabangebruik.

Design:


 
Retrospectieve, observationele studie in elektronische patiëntendossiers van Department of Defense Military Health System
Bestudeerde middelen: rivaroxaban

Looptijd:
 
1 jan 2013 tot 30 juni 2015
Eindpunten veiligheid:
Majeure bloeding tijdens behandeling (volgens Cunningham algoritme)

____________________

Direct Comparison of Dabigatran, Rivaroxaban, and Apixaban for Effectiveness and Safety in Nonvalvular Atrial Fibrillation

Noseworthy PA, Yao X, Abraham NS et al.
Chest. 2016 Dec;150(6):1302-1312. doi: 10.1016/j.chest.2016.07.013.
 
Patiënten:


 
Patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren (rivaroxaban vs dabigatran, n=31,574; apixaban vs dabigatran, n=13,084; apixaban
vs rivaroxaban, n=13,130).
 
Exclusiecriteria:

 
Diagnose van atriale flutter maar geen AF bij baseline, valvulaire ziekte, of nierdialyse ondergaand of na niertransplantatie.  
 
Design:

 
Gebruikmakend van een grote Amerikaanse administratieve claims verzekerden-database, werd een retrospectief 3:1 propensity-score-matched cohort gevormd van patiënten met niet-valvulair AF.
 
Bestudeerde middelen:

 
dabigatran, rivaroxaban en apixaban

 
Looptijd:

 
1 okt 2010 – 28 feb 2015

 
Eindpunten effectiviteit:

 
Beroerte en systemische embolie tijdens behandeling

 
Eindpunten veiligheid: Majeure bloeding tijdens behandeling
 
____________________

A nationwide registry study to compare bleeding rates in patients with atrial fibrillationbeing prescribed oral anticoagulants

Halvorsen S, Ghanima W, Tvete, IF et al.,
Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2016 Sep 27. DOI: 10.1093/ehjcvp/pvw031
 
Patiënten:

 
32675 patiënten met atriumfibrilleren op nieuw geïnitieerde VKA of NOAC.
 
Exclusiecriteria:



 
Blootstelling aan orale antistolling in de 180 dagen voorafgaand aan indexdatum (uitgiftedatum OAC). Patiënten met VTE tijdens laatste 180 dagen en met een knie- of heupvervangende operatie in de afgelopen 35 dagen voor starten met OAC.
 
Design:



 
Gebruikmakend van Noorse landelijke registers, werden AF patiënten met een eerste recept voor antistolling geïdentificeerd en gevolgd tot stoppen of switchen van orale antistolling, sterfte of eind follow-up.
 
Bestudeerde middelen:

 
VKA (35%), dabigatran (294%), rivaroxaban (21%) en apixaban (20%)
 
Looptijd:

 
Jan 2013 – juni 1015
 
Follow-up duur:


 
Mediaan: 173 dagen, VKA: mediaan: 156 dagen (IQR: 84-309); dabigatran: 212 dagen (IQR: 97–413); rivaroxaban: 209 dagen (IQR: 105–410); en apixaban: 143 dagen (IQR: 73–247).
 
Eindpunten veiligheid: Majeure of klinisch relevante niet-majeure (CRNM) bloeding
_____________________


Real-world comparison of major bleeding risk among non-valvular atrial fibrillation patients initiated on apixaban, dabigatran, rivaroxaban, or warfarin - A propensity score matched analysis

Lip GYH, Keshishian A, Kambel S et al.,
Thromb Haemost 2016 116 5: 975-986
 
 
Patiënten:

 
45361 patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren die behandeling met OAC initieerden
 
Exclusiecriteria:



 
AF patiënten die voor de indexdatum een recept voor warfarine of één van de NOACs hadden gekregen. Patiënten met aanwijzingen voor transiënte AF (thyrotoxicosis, pericarditis), hartoperatie, VTE, hartklepziekte, of zwangerschap.
 
Design:

 
retrospectieve cohortstudie (Truven MarketScan® Commercial & Medicare supplemental US database)
Bestudeerde middelen:

 
warfarine (n=15461, 34.1%), apixaban (n=7438, 16.4%), rivaroxaban (n=17801, 39.2%), dabigatran (n=4661, 10.3%).
 
Looptijd:
 
1 januari 2013 - 31 december 2014
 
Follow-up duur:




 
tot aan eerste majeure bloeding, stoppen met behandeling, verandering van behandeling, sterfte in de kliniek, of eind van de studieperiode, of 1 jaar na de indexdatum (het vroegste moment), variërend van 145.6 dagen met apixaban, tot 182.1 dagen met rivaroxaban.
 
Eindpunten:


 
majeure bloeding (waarvoor ziekenhuisopname nodig is) tijdens medicijngebruik, of binnen 30 dagen na de laatste afgifte van het recept.
 
____________________

Stroke, Bleeding, and Mortality Risks in Elderly Medicare Beneficiaries Treated With Dabigatran or Rivaroxaban for Nonvalvular Atrial Fibrillation

Graham DJ, Reichman ME, Wernecke et al.,
JAMA Intern Med. Published online October 3, 2016. doi:10.1001/jamainternmed.2016.5954
 
Patiënten:

 
118891 patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren die behandeling met dabigatran of rivaroxaban initieerden voor beroertepreventie
 
Exclusiecriteria:






 
Patiënten die korter dan 6 maanden geleden deelnemer werden van fee-for-service medicare Part A, B en D, die jonger waren dan 65 jaar waren, of die eerder behandeld waren met warfarine of een NOAC, in een gespecialiseerd verpleegtehuis woonden, of hospice-zorg ontvingen op de indexdatum. Patiënten met een diagnose in de voorafgaande 6 maanden die mogelijk een alternatieve indicatie voor antistolling betekent.
 
Design:

 
retrospectieve cohortstudie in Medicare deelnemers
 
Bestudeerde middelen:

 
dabigatran 150 mg tweemaal daags (n=52240), rivaroxaban 20 mg eenmaal daags (n=66651)
 
Looptijd:
 
4 november 2011 – 30 juni 2014
 
Follow-up duur:

 
dabigatran: gemiddeld 108 (range: 0-969) dagen, rivaroxaban: gemiddeld 111 (range: 0-923) dagen
 
Eindpunten:


 
trombo-embolische stroke, intracraniële bloeding, majeure extracraniële bloedingen, inclusief gastrointestinale bloeding, sterfte
 
_____________________

Ischaemic and haemorrhagic stroke associated with non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin use in patients with atrial fibrillation: a nationwide cohort study

Staerk L, Fosbøl EL, Lip GY et al.,
Eur Heart J. 2016 Oct 14. pii: ehw496. [Epub ahead of print]
 
 
Patiënten:

 
43299 patiënten met atriumfibrilleren op nieuw geïnitieerde VKA of NOAC
 
Exclusiecriteria:





 
Patiënten die eerder orale antistollingsbehandeling hebben gehad, jonger dan 30 jaar of ouder dan 100 jaar, diagnose valvulair AF, totale heup- of knie-arthroplastiek binnen 5 weken voor de inclusiedag, longembolie of diep veneuze trombose binnen 6 maanden voor inclusie of twee opgehaalde recepten voor verschillende OAC op de inclusiedag.
 
Design:

 
Observationele studie op basis van Deense Nationale Patiënt Register
 
Bestudeerde middelen:

 
VKA (42%), dabigatran (29%), rivaroxaban (13%) en apixaban (16%)
 
Looptijd:

 
22 augustus 2011 tot 31 december 2015
 
Follow-up duur:


 
VKA: mediaan: 252 dagen (IQR: 129–575); dabigatran: 386 dagen (IQR: 119–720); rivaroxaban: 208 dagen (IQR 79–491); apixaban: 204 dagen (IQR 83–377)
 
Eindpunten effectiviteit:

 
stroke/trombo-embolie

 
Eindpunten veiligheid: intracraniële bloeding
 
______________________

Real-World Evidence of Stroke Prevention in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation in the United States: the REVISIT-US Study

Coleman C, Antz M, Bowrin K, et al.
Curr Med Res Opin. 2016 Sep 20:1-7. [Epub ahead of print]
Dit artikel is op CVGK uitgebreider besproken
 
 
Patiënten:


 
Patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren, nieuw gestart op OAC, met CHA2DS2-VASc score >2  (OAC naïef in 180 dagen voorafgaand aan index datum)
 
Exclusiecriteria:


 
Patiënten met valvulaire hartziekte, een voorbijgaande oorzaak van NVAF, veneuze trombo-embolie, heup- of knievervangende operatie, kwaadaardige kanker of zwangerschap
 
Design:


 
Retrospectieve studie op basis van MarketScan claims. NOAC-gebruikers werden 1:1 propensity gematchet aan warfarinegebruikers.
 
Bestudeerde middelen:

 
Rivaroxaban (n=11411), apixaban (n=4083)of VKA (warfarine)

 
Looptijd:

 
Januari 2012 tot oktober 2014

 
Follow-up duur:


 
Totaal 7715 patiëntjaren voor rivaroxaban, 6271 voor warfarine (gematchet aan rivaroxaban) en 2125 voor apixaban en 1951 voor warfarine.
 
Eindpunten: Ischemische beroerte of intracraniële bloeding
 
______________________

Direct comparison of dabigatran, rivaroxaban, and apixaban for effectiveness and safety in non-valvular atrial fibrillation

Noseworthy PA, Yao X, Abraham NS et al.,
CHEST first published August 23, 2016, doi: 10.1016/j.chest.2016.07.013
 
 
Patiënten:

 
Patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren
 
Exclusiecriteria:


 
Patiënten met een diagnose van atriumflutter zonder AF-diagnosebij baseline, en patiënten met valvulaire hartziekte, dialyse of een niertransplantaat.
 
Design:


 
Drie een-op-een propensity-score gematchedte cohorten (rivaroxaban vs. dabigatran: n=31573, apixaban vs. dabigatran: n=13084) en apixaban vs. rivaroxaban: n=13130).
 
Bestudeerde middelen:

 
Dabigatran, rivaroxaban, apixaban

 
Looptijd:

 
1 oktober 2010 tot 28 februari 2015

 
Follow-up duur:


 
Niet genoemd. Aanvullende analyse gedaan met ‘censoring’ van patiënten op 6 maanden om het effect van variabele follow-up tijd per medicijn te minimaliseren.
 
Eindpunten effectiviteit:

 
stroke/trombo-embolie

 
Eindpunten veiligheid: majeure bloeding


______________________

Early real-world evidence of persistence on oral anticoagulants for stroke prevention in non-valvular atrial fibrillation: a cohort study in UK primary care

Johnson ME, Lefèvre C, Collings S-L et al.,
BMJ Open 2016;6:e011471 doi:10.1136/bmjopen-2016-011471
 
Patiënten:
 
 
15242 patiënten met nonvalvulair atriumfibrilleren op nieuw geïnitieerde OACs voor strokepreventie (mediane leeftijd: 75 jaar, IQR: 68-82)
 
Exclusiecriteria:
 
 
 
patiënten zonder gedocumenteerde AF diagnose op of voor de indexdatum en patiënten met een valvulaire conditie (matig-ernstige mitraalklepstenose en kunstklep)
 
Design:
 
 
cohortstudie in Clinical Practice Research Datalink (data uit huisartspraktijken in VK)
 
Bestudeerde middelen:

 
VKA en NOACs dabigatran, rivaroxaban en apixaban

 
Looptijd:
 
1 december 2012 - 31 oktober 2014
 
Follow-up duur:



 
Mediane follow-up tijd was 4 maanden in apixaban patiënten (IQR 2.1-7.3), 5.8 maanden in rivaroxaban patiënten (IQR 2.6-11.0), 9.4 maanden in dabigatran patiënten (IQR 4.2-5.6) en 10.3 maanden in VKA patiënten (IQR 5.0-15.9)
 
Eindpunten effectiviteit:


 
behandelduur, OAC behandelpersistentie, wisseling van OAC
Patiëntkarakteristieken en risico op non-persistentie ten opzichte van apixaban
 
_____________________

Major bleeding risk among non-valvular atrial fibrillation patients initiated on apixaban, dabigatran, rivaroxaban or warfarin: a "real-world" observational study in the United States.

Lip GY, Pan X, Kamble S
Int J Clin Pract. 2016 Sep;70(9):752-63. doi: 10.1111/ijcp.12863. Epub 2016 Aug 23.
 
Subjects:



 
29338 patiënten met nonvalvulair atriumfibrilleren op nieuw geïnitieerde OACs voor strokepreventie (gemiddelde leeftijd: apixaban: 69.3±12.3, dabigatran: 66.8±12.2, rivaroxaban: 67.3±12.3 and warfarin:72.5±11.9)
 
Exclusiecriteria:



 
antistollingsbehandeling in het voorafgaande jaar. Patiënten met aanwijzingen van valvulaire hartziekte, thyrotoxicose, pericarditis, mitraalstenose, VTE, hartoperatie en endocarditis op of voor de indexdatum
 
Design:

 
retrospectieve cohortstudie (Truven MarketScan® Commercial & Medicare supplemental US database)
 
Bestudeerde middelen:

 
warfarine (n=12713, 43.33%), apixaban (n=2402, 8.19%), dabigatran (n=4173, 14.22%) of rivaroxaban (n=10050, 34.26%)
 
Looptijd:

 
1 januari 2013 tot 31 december 2013

 
Follow-up duur:

 
apixaban: 90.37 ±72.06 dagen, dabigatran: 126.74±102.54 dagen, rivaroxaban: 117.71±97.17 en warfarine: 127.55±102.09 dagen
 
Eindpunten veiligheid: majeure bloeding (waarvoor ziekenhuisopname nodig was)


______________________

Bleeding in patients with atrial fibrillation treated with dabigatran, rivaroxaban or warfarin: A retrospective population-based cohort study

Ellis MH, Neuman T, Bitterman H et al.,
Eur J Intern. Med 2016 Sep;33:55-9. doi: 10.1016/j.ejim.2016.05.023. Epub 2016 Jun 11.
 
 
Patiënten:

 
Patiënten met atriumfibrilleren die OAC voor tenminste drie aaneengesloten maanden kregen
 
Design:

 
Retrospectieve populatiegebaseerde cohortstudie (op basis van de Israeli Clalit Health Services healthcare organisation database)
 
Bestudeerde middelen:


 
Rivaroxaban (n=2709, 14.8%), dabigatran (110 mg [n=4170, 22.9%] of 150 mg [n=1806, 9.9%] tweemaal daags), warfarine (n=9564, 52.4%)
 
Looptijd:

 
1 januari 2011 tot 1 december 2013

 
Follow-up duur:

 
Van moment van inclusie tot 28 februari 2014, of een event

 
Eindpunten: Bloedingsevent of sterfte
 
 
______________________

Comparative effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study

Larsen TB, Skjøth F, Nielsen PB, et al.
BMJ. 2016 Jun 16;353:i3189
Dit artikel is besproken op CVGK.
 
Patiënten:

 
61678 patiënten met nonvalvulair atriumfibrilleren, naïef voor orale anticoagulantia
 
Exclusiecriteria:

 
eerdere indicatie voor valvulair atriumfibrilleren of veneuze trombo-embolie
 
Design:

 
observationele landelijke studie, gebruikmakend van 3 Deense landelijke databases
 
Bestudeerde middelen:

 
warfarine (n=35436, 57%), dabigatran 150 mg (n=12701, 21%), rivaroxaban 20 mg (n=7192, 12%), en apixaban 5 mg (n=6349, 10%)
 
Looptijd:

 
augustus 2011 tot oktober 2015

 
Follow-up duur:

 
gemiddelde duur was 1.9 jaar

 
Eindpunten effectiviteit:


 
ischemische beroerte, samengesteld eindpunt van ischemische beroerte of systemische embolie, sterfte, en een samengesteld eindpunt van ischemische beroerte, systemische embolie of sterfte
 
Eindpunten veiligheid: enige bloeding, intracraniële bloeding, en majeure bloeding

______________________

XANTUS: a real-world, prospective, observational study of patients treated with rivaroxaban for stroke prevention in atrial fibrillation

 
Camm AJ, Amarenco P, Haas S, et al. on behalf of the XANTUS Investigators
Eur Heart J. Published online: 1 September 2015 DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv466
Dit artikel is op CVGK uitgebreider besproken
 
 
Patiënten:

 
6784 Opeenvolgende patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren

 
Design:

 
internationale, prospectieve, observationele studie

 
Bestudeerde middelen:

 
rivaroxaban (20 mg eenmaal daags bij CrCL> 50 mL/min en 15 mg bij CrCl 15-49 mL/min)
 
Looptijd:

 
juni 2012 tot december 2013
 
Follow-up duur:



 
1 jaar of in geval patiënten eerder met de medicatie stopten eindigde de observatieperiode ongeveer 30 dagen na de laatste dosering. Gemiddelde observatieduur was 329 dagen (SD: 115, mediaan: 366)
 
Eindpunten effectiviteit (secundaire eindpunten):

 
Stroke, trombo-embolie buiten het centraal zenuwstelsel, transiënte ischemische attack, myocardinfarct, en niet-majeure bloedingen

 
Eindpunten veiligheid (primaire eindpunten): majeure bloeding, sterfte door alle oorzaken, andere AEs en SAEs