NLA | Statine-intolerantie in de klinische praktijk: Bestaat een ‘ideale’ aanpak?

Hoe moeten we omgaan met statine-intolerantie? Hoewel veel patiënten zeggen dat zij hier last van hebben, met name van spierklachten (SAMS), rammelt het bewijs voor statine-intolerantie. Maar, patiënten die als gevolg van SAMS stoppen met statines, hebben wel degelijk een grotere kans op kortere overleving. Prof. dr. Stroes legde uit hoe met deze kwestie om te gaan.

Spierklachten zijn meestal symmetrisch en proximaal, komen vaker voor bij hoge doseringen, ouderen en Aziaten en de farmacokinetiek speelt hierbij een belangrijke rol. Deze wordt bijvoorbeeld beïnvloed door geneesmiddelinteracties of genetica. Maar zijn deze klachten ook echt het gevolg van de statine, of is hier vaak sprake van een psychologisch nocebo effect? Het statinemetabolisme grijpt inderdaad in op een aantal stappen die een mitochondriële functie hebben, waardoor de spierklachten kunnen ontstaan.

De grotere kans op kortere overleving na het stoppen van statines, blijkt uit observationele studies en de real-world USAGE enquête. Hierin wordt gerapporteerd dat tot wel 18% van de patiënten met hoge dosering statines klachten hebben. In observationele studies weten patiënten dat zij statines krijgen. Opvallend is de tegenstelling met gerandomiseerde, geblindeerde klinische studies, waarbij de patiënt niet weet wat hij slikt en waaruit blijkt dat de frequentie van SAMS in de placebogroep en statinegroep vergelijkbaar is. Het nadeel van deze studies is dat ze vaak een run-in periode met statines hebben, waardoor voorgeselecteerd is voor onder andere personen die statines kunnen verdragen. Patiënten in zo’n studie vertegenwoordigen daardoor maar 5% van de real-world populatie. Een interessante studie is die van Gupta en collega’s, waarbij gekeken werd naar het effect van wel of niet blinderen. In deze studie (ASCOT-LLA) kregen patiënten geblindeerd atorvastatine of placebo, waarna bijwerkingen geëvalueerd werden. Vervolgens werden alle patiënten niet-geblindeerd opnieuw toegewezen aan wel of niet gebruiken van atorvastatine. In tegenstelling tot de geblindeerde fase, werd overrapportage van spierklachten gezien tijdens de niet-geblindeerde fase onder de patiënten die statines gebruikten.

De frequentie van spierklachten met statines is dus erg afhankelijk van hoe de studies zijn opgezet. In theorie zouden veel minder patiënten vanwege klachten hoeven te stoppen met statines. Minder mensen onnodig laten stoppen blijkt een uitdaging in de praktijk, aangezien mensen zich erg bewust zijn van deze bijwerkingen, vanwege berichten in de media en voorlichting door artsen. Stroes noemde dat ‘de media en de dokter verantwoordelijk zijn voor het feit dat patiënten spierklachten hebben’. Daarom stelde hij adequate en krachtige voorlichting in de dokterspraktijk voor; neem samen met de patiënt het behandelplan door en neem hiervoor de tijd, en hij benadrukte dat het belangrijk is de benefit/risico-verhouding te blijven herhalen. Kijk goed of de symptomen ook verdwijnen na eventueel staken van statines en probeer altijd (minimaal 3x) te re-challengen. In de selecte groep patiënten die uiteindelijk geen statines verdraagt, kan ezetimibe of uiteindelijk PCSK9 therapie worden overwogen.

Bekijk slides