Geen voordeel van pretreatment met P2Y12 receptorantagonist voor PCI in dagelijkse praktijk

Pretreatment with P2Y12 Receptor Antagonists Is Not Associated with Improved Clinical Outcomes in STEMI: A report from SCAAR

Gepresenteerd op het ESC congres 2017 door: Elmir Omerovic (Gothenburg, Zweden)

Achtergrond

Voorbehandelen van patiënten met acuut coronair syndroom voordat zij PCI ondergaan kent zowel voor- als nadelen. Het kan de kans op periprocedureel myocardinfarct, vroege stenttrombose, IRA re-occlusie en het risico tijdens wachten op revascularisatie verminderen, maar er is een hoger risico op periprocedurele bloeding, CABG-gerelateerde bloeding, verlenging van ziekenhuisopname en bloedingen in patiënten die niet correct behandeld zijn.

De data die voorbehandeling met een P2Y12 receptorantagonist in patiënten met STEMI die primaire PCI moeten ondergaan ondersteunen, zijn indirect en zwak. Het gebrek aan ondubbelzinnig bewijs van de effectiviteit is gereflecteerd in de huidige richtlijnen in Europa en de Verenigde Staten. De Europese ESC/EACTS 2014 richtlijnen voor myocardiale revascularisatie bevelen aan P2Y12 remming te geven ten tijde van het eerste medische contact, en de Amerikaanse ACCF/AHA zegt zo vroeg mogelijk een loading dosis te geven OF ten tijde van primaire PCI in patiënten met STEMI.

Van pre-hospital ticagrelor werd geen voordeel aangetoond in STEMI patiënten in het co-primaire eindpunt van afwezigheid van ST-segment elevatie resolutie ≥70% voor PCI (P=0.63), noch afwezigheid van TIMI flow grade 3 in de infarct-gerelateerde bij initiële angiografie (P=0.82). Pre-hospital behandeling bleek echter geassocieerd met een trend richting hogere mortaliteit na 30 dagen (OR: 1.68, 95%CI: 0.94-3.01, P=0.08) en ook met een significant hoger risico op sterfte binnen 24 uur (OR: 3.18, 95%CI: 1.02-9.90, P=0.046).

Het is onduidelijk hoe vaak P2Y12 onterecht wordt gestart in de dagelijkse praktijk in patiënten met verdenking op ACS. In de ATLANTIC studie was dit mogelijk in 11%, aangezien dat aandeel van de patiënten in zowel de pre-hospital als de in-hospital ticagrelor groep geen PCI of CABG ondergingen. Deze studie beoogde het effect van P2Y12 voorbehandeling op sterfte te onderzoeken in een groot cohort van opeenvolgende patiënten die primaire PCI ontvangen, in een real-world setting. Hiertoe werden gegevens uit het Zweedse SCAAR-register gebruikt (PCI tussen 1 januari 2005 en 1 november 2016). Een propensity-score gecorrigeerde multilevel mixed effects logistische regressie met het ziekenhuis als random effect variabele werd uitgevoerd. De propensity-score werd gebaseerd op een lange lijst aan variabelen, waaronder zowel patiëntkarakteristieken als ziektemanagementvariabelen. Tijd tussen start van symptomen en eerste medisch contact was 114 min voor P2Y12 voorbehandeling en 106 minuten voor non-P2Y12-behandeling en de tijd tussen eerste contact en start PCI was respectievelijk 75 minuten en 68 minuten.

Belangrijkste resultaten

• Sterfte (primair eindpunt) na 30 dagen kwam voor in 5.2% (1960/37840) van de patiënten met P2Y12-pretreatment en in 7.6% (528/6964) zonder voorbehandeling (adjOR: 1.07, 95%CI: 0.94-1.22, P=0.313).
• Er werden geen significante verschillen gezien tussen voorbehandeling of niet in optreden van de secundaire eindpunten IRA occlusie, definitieve stenttrombose na 30 dagen, cardiogene shock, in-hospital bloeding, in-hospital neurologische complicaties.
• In sensitiviteitsanalyses (propensity score matching) werden ook geen significante verschillen gezien tussen de behandelgroepen in de primaire en secundaire eindpunten.

Conclusie

In dit grote cohort STEMI-patiënten die PCI ondergingen, was voorbehandeling met P2Y12 antagonisten niet geassocieerd met verbeterde 30 dagen overleving, doorgankelijkheid van het infarct-gerelateerde vat en stenttrombose na 30 dagen. Voorbehandeling werd ook niet in verband gebracht met een hoger risico op bloeding of neurologische complicaties.

Routinematige pre-hospital voorbehandeling kan daarom niet worden aanbevolen voor patiënten met STEMI, in vergelijking met in-lab toediening van het middel aangezien deze twee strategieën vergelijkbare uitkomsten gaven. Met name in geval van onzekerheid over de diagnose en wanneer chirurgische etiologie niet is uitgesloten, moet pre-hospital pre-treatment niet worden geadviseerd. Hierbij verwees de presenter naar ‘primum nil nocere’.

Omerovic concludeerde in de persconferentie dat deze data uit de dagelijkse praktijk bevestigen wat de ATLANTIC liet zien; namelijk dat voorbehandeling in deze setting futiel is. Als het toch gegeven wordt, worden patiënten, met mogelijk andere condities, onnodig blootgesteld. Volgens Omerovic is dat een belangrijker argument om het niet te geven dan de iets hogere behandelkosten.

- Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het ESC congres verstrekte informatie -

Het ESC Journaal 2017 is mede mogelijk gemaakt door een unrestricted educational grant van Amgen en Novartis.