ESC/EAS Task Force publiceert update van klinische gids voor gebruik van PCSK9 remmers

De publicatie van de eerste gerandomiseerde gecontroleerde cardiovasculaire uitkomstenstudie eerder dit jaar gaf aanleiding tot het updaten van de ‘ESC/EAS Task Force practical clinical guidance for PCSK9 inhibition in patients with atherosclerotic CV disease or in familial hypercholesterolemia’. Het geupdate document bevat nieuwe klinische beslisbomen over wanneer een PCSK9-remmer moet worden overwogen, en hoe behandeleffectiviteit van een lipidenverlagende behandelng kan worden gemonitord. Bovendien worden hiaten in de kennis over gebruik van PCSK9-remmende therapie besproken.

De Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects With Elevated Risk (FOURIER) trial die behandeling met evolocumab, een volledig humaan monoclonaal PCSK9 antilichaam, evalueerde in 27564 patiënten met atherosclerotische cardiovasculaire ziekte (ASCVD), was de eerste CV uitkomstenstudie die in deze klasse lipidenverlagende antilichamen werd gepubliceerd. De Evaluation of bococizumab in Reducing the Occurrence of Major Cardiovascular Events in High Risk Subjects (SPIRE)-1 and -2 trials werden voortijdig gestopt als gevolg van antilichaam-gerelateerde bijwerkingen.

In FOURIER waren LDL-c niveaus 59% lager (tot 0.78 mmol/L) en het risico op ernstige CV events was gereduceerd met 15% (absolute event rates: 9.8% met evolocumab vs. 11.3% op placebo gedurende 2.2%). Het klinische voordeel gezien in de hoog-risicopatiënten in de FOURIER studie werd met name gedreven door niet-fatale events (myocardinfarct en coronaire revascularisatie).

Dit guidance document merkt twee belangrijke punten op voor de interpretatie van de FOURIER studieresultaten, waarvan de eerste de relatief korte follow-upduur is, als gevolg van de event-gedreven studieopzet. Dit is ook relevant in relatie tot de veiligheid van de zeer lage bereikte LDL-c niveaus. Bovendien werd geen sterftevoordeel gezien in de 2.2 jaar, maar het is interessant om te zien of langere follow-up van patiënten die worden behandeld met PCSK9-remmers wel in een daling van mortaliteit resulteert.

De ESC/EAS Taskforce beoogde de impact van dit nieuwe bewijs op aanbevelingen voor gebruik van PCSK9 in de klinische praktijk te bepalen, waarbij ze ook in overweging nam dat de betaalbaarheid van deze nieuwe behandeling varieert per land. Naast inclusie van de recente uitkomstendata, worden ook nieuwe behandelalgoritmen gegeven, welke differentiëren tussen drie LDL-c drempels om PCSK9-remmende therapie te geven. Dit is gebaseerd op overwegen van het absolute CV risico en de absolute LDL-c-daling die nodig is, belangrijke determinanten van absolute CV risicoreductie en op de grootte van LDL-c-daling die mag worden verwacht van PCSK9-remming. Deze drempelwaarden helpen daarom hoog-risicopatiënten te identificeren met hoge LDL-c niveaus ondanks lipidenverlagende therapie, die waarschijnlijk het maximale voordeel kunnen behalen van toevoegen van een PCSK9-remmer. Nieuw zijn ook de maten van verhoogd CV risico, waaronder beeldvorming relevant voor patiënt-risicostratificatie.

Vind dit artikel online bij Eur Heart J