NHC | Zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie

Volgens de 2014 definitie van hypertensie tijdens de zwangerschap van de American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG) zijn er vier categorieën: chronische hypertensie, zwangerschap-geïnduceerde hypertensie, pre-eclampsie, en eclampsie. Preeclampsie wordt niet meer alleen vastgesteld op basis van hypertensie en proteïnurie, maar ook bij alleen hypertensie en orgaandysfunctie.

De oorzaak van pre-eclampsie is multifactorieel en immunologische effecten, oxidatieve stress en een genetische achtergrond resulteren in placentadysfunctie (1). De dysbalans in de moeder resulteert in endotheeldysfunctie in de nieren, bloedvaten, hersenen, en andere organen. Door agressief in te leiden en meer magnesiumsulfaat te geven is het maternale mortaliteitsrisico (MMR) door pre-eclampsie van 2.7 in 1983-1992 naar 1.4 in 2006-2010 gegaan. Het CVD risico is echter wel verhoogd in 2006-2010 vergeleken met 1983-1992. Dat komt onder andere doordat vrouwen met hartproblemen nu ook meetellen.

Aan de hand van een casus besprak dr. Lely de behandeloptie van bloeddrukverlaging wanneer er een verhoogd risico op pre-eclampsie is en ook andere risicofactoren aanwezig zijn. Omdat in het verleden angst bestond voor de effecten van bloeddrukverlaging, werd dit niet toegepast. De CHIPS trial gaf meer inzicht in dit vraagstuk; deelnemers werden verdeeld over 2 groepen met verschillende diastolische BP (DBP) streefwaarden (85 vs. 100 mmHg), maar er werd geen verschil in geboortegewicht en geen verschil in pre-eclampsie gezien (2). Deze studie suggereerde dat zwangere vrouwen met hypertensie wel behandeld kunnen worden voor hoge BP. De vraag blijft welk type antihypertensiva veilig gegeven kan worden zonder teratogene effecten. De oudere antihypertensiva methyldopa en labetalol zijn veilig. Dit is niet bekend van nifedipine en enalapril, terwijl deze wel gegeven worden. Een samenvatting van de Cochrane Library (3) liet ook zien dat BP wel verlaagd is bij gebruik van antihypertensiva, maar pre-eclampsie werd niet voorkomen, en ook geboortegewicht veranderde niet. Er was ook geen verschil tussen individuele middelen, omdat de studies (te) klein waren. In de praktijk heeft methyldopa wel de voorkeur, omdat dit middel veilig is.

Een meta-analyse over de preventie van pre-eclampsie liet zien dat gebruik van aspirine gunstige effecten geeft; een lage dosis aspirine gaf een 24% reductie van preeclampsie en 20% reductie op groeivertraging (4). Ook al waren de studies heterogeen qua grootte en is het niet mogelijk om op basis van deze gegevens hoog-risico patiënten te identificeren, het gebruik van aspirine wordt aanbevolen bij matig tot hoog pre-eclampsie-risico na klinische risicobepaling (5). Bij een hoog risico op preeclampsie en aanwezigheid van andere risicofactoren kan ook overwogen worden om ascal 80 mg te geven tussen 8-26 weken van de zwangerschap.

Er is minder bewijs over het gebruik van calcium ter preventie van hypertensieve stoornissen (6, 7); vooral in Afrika en Zuid-Amerika wordt hiermee voordeel gezien. Lely vertelde dat ze altijd aan haar patiënten vraagt of ze melk drinken. Als ze niet voldoende melk innemen, schrijft ze calciumsuppletie voor aan hoog-risico patiënten.

Een van de nieuwe ontwikkelingen in dit vakgebied is aferese, om angiogene factoren te verwijderen. Dit verlengt de zwangerschapsduur en verlaagt S-Flt-1 niveaus (8). Wel zijn er hemodynamische effecten; daarom vroeg Lely zich af of dit wel in elk centrum kan. Ook al is het kind geboren laten worden een effectieve behandeling, dit kan niet bij een korte duur van de zwangerschap. De STRIDER trial bestudeerde het effect van sildenafil, wat resulteert in vasodilatatie en daarmee de angiogene dysbalans beïnvloedt. Helaas werd geen effect gezien op het geboortegewicht. Lely vroeg zich af of de studieopzet wel klopte, of dat er een te lage dosering is gegeven (9).Ze eindigde haar presentatie met de stelling dat het CV risico van een vrouw die pre-eclampsie heeft doorgemaakt hetzelfde is als van een roker. De relatieve risico’s zijn inderdaad hetzelfde (1.86-2.52 voor pre-eclampsie, en 1.50-2.90 voor roken) (10). Ze legde uit dat een vrouw voor de zwangerschap al beschadigingen van het vaatstelsel heeft, met tijdelijke verhogingen van beschadigingen tijdens een eerste en tweede zwangerschap (met een minder hoge piek tijdens de tweede zwangerschap) en een stijgende lijn van vaatstelselbeschadigingen in de tijd. Deze lijn loopt hoger voor vrouwen met een gecompliceerde zwangerschap en resulteert in hoge vaatstelselbeschadigingen >60 jaar (11). ACOG richtlijnen stellen voor om deze vrouwen elk jaar te vervolgen.

Referenties

Bekijk de video van dr. Lely Bekijk de slides van de presentatie