Samenvatting | Wat zijn de lessen van recente T2DM cardiovasculaire eindpuntstudies?

Type 2 diabetespatiënten hebben een tweemaal verhoogd mortaliteitsrisico en ook een verhoogd CV mortaliteitsrisico vergeleken met patiënten zonder diabetes, ondanks medicatiegebruik.6

Een casus leidde tot discussie hoe patiënten met type 2 diabetes en hoog CV risico te behandelen. Als patiënten overgewicht/obesitas hebben, moet geadviseerd worden om af te vallen en meer te bewegen. Het verlagen van de systolische bloeddruk <140 mmHg resulteerde in de ACCORD trial in diabetespatiënten niet tot een reductie van CV mortaliteit. Uit de ACCORD7, ADVANCE8 en VADT9 trials bleek dat HbA1c niet zo sterk verlaagd moet worden in diabetespatiënten met CV risico, omdat dit juist kan leiden tot oversterfte, wellicht door hypoglykemie. Dit is ook opgenomen in de NHG-standaard; voor iedere individuele patiënt moet een individuele HbA1c streefwaarde worden bepaald.

Er zijn nu echter (nieuwe) diabetesmiddelen getest in CV uitkomstentrials: DPP-4 remmers, die endogene GLP-1 niveaus verhogen en daardoor insulinesensitiviteit en glucose-afhankelijke insuline-afgifte verhogen, GLP-1 receptor agonisten (GLP-1 RAs), insuline degludec en SGLT2-remmers, die terugresorptie van glucose in de nieren verminderen. Van de drie DPP-4 remmers saxagliptine, alogliptine en sitagliptine is aangetoond dat ze geen toename in CV events gaven en dus CV veilig zijn.10-12 Liraglutide in de LEADER trial13 en semaglutide in de SUSTAIN trial14 gaven reductie in CV events en totale mortaliteit. Semaglutide is nog niet verkrijgbaar in Nederland. De andere twee GLP-1 RAs, semaglutide en exenatide, lieten geen CV voordeel zien. De verschillende resultaten kunnen mogelijk verklaard worden doordat de studies heel verschillende patiënten includeerden; de LEADER en SUSTAIN trials hadden patiënten met een hoger HbA1c. Een meta-analyse van de GLP1-RAs liet in het algemeen gunstige CV effecten zien.

Insuline degludec bleek ook veilig te zijn in de twee niet-inferioriteitsstudies ORIGIN15 en DEVOTE16, maar gaf geen verschil in het primaire MACE eindpunt vergeleken met placebo. De SGLT2-remmer empagliflozine resulteerde in een risicoreductie van ~33% voor totale sterfte, CV sterfte en hospitalisatie voor hartfalen (HF), die al snel na het starten met empagliflozine gezien werd.17 Castro Cabezas denkt dat de positieve effecten op CV uitkomsten niet worden veroorzaakt door een diuretisch effect, maar het is nog onduidelijk welke mechanismen wel verantwoordelijk zijn voor het CV voordeel. Door het positieve effect op HF vroeg hij zich af of cardiologen in de toekomst SGLT2 remmers ook gaan voorschrijven aan HF patiënten (trials met SGLT2 in patiënten zonder diabetes zijn gestart). Progressie van nierschade was ook verminderd met empagliflozine. De tweede SGLT2-remmer canagliflozine werd getest in het CANVAS programma en liet ongeveer dezelfde resultaten zien als met empagliflozine, namelijk een vermindering in MACE en ziekenhuisopname voor HF, en nierprotectie, maar geen vermindering in totale sterfte.18 Met gebruik van canagliflozine werden echter wel meer amputaties en afwijkende fracturen gezien. Ook in het CVD-REAL register over gebruik van SGLT2-remmers worden vergelijkbare resultaten voor CV uitkomsten gezien.19 Het derde geneesmiddel in deze klasse is dapagliflozine; dit wordt momenteel geëvalueerd in de DECLARE trial. Ten slotte presenteerde hij een schema dat kan helpen om te beoordelen of een patiënt in aanmerking komt voor behandeling met SGLT2-remmers of GLP1-RAs.

Op de vraag hoe huisartsen deze middelen moeten gaan voorschrijven, antwoordde Castro Cabezas dat patiënten met hoog CV risico en type 2 diabetes primair in de tweede lijn behandeld horen te worden, tenzij er heel goede afspraken worden gemaakt. Hij pleitte voor meer aandacht voor type 2 diabetespatiënten, aangezien het om één miljoen patiënten gaat in Nederland, terwijl er maar een fractie van de zorgkosten naartoe gaat.

Volgens Castro Cabezas moeten cardiologen niet zonder overleg met de internist patiënten behandelen met deze nieuwe diabetesmiddelen, maar samenwerken met internisten. Hypoglykemie komt niet voor bij deze middelen tenzij in combinatie met een sulfonylureum-derivaat of insuline, maar andere complicaties kunnen wel optreden, zoals in zeer zeldzame gevallen keto-acidose, al bleek dit niet uit de EMPA-REG OUTCOMES trial. Het is daarom verstandig dat de internist betrokken blijft bij patiënten die deze middelen voorgeschreven krijgen.

Referenties

Bekijk een video van dr. Manuel Castro Cabezas