Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

NVIVG | Addendum (kwetsbare) ouderen bij CVRM

7 sept 2018 - Prof. dr. Majon Muller

Prof. dr. Muller richtte zich in haar presentatie over het addendum voor CVRM bij ouderen op bloeddruk targets, statinegebruik en plaatjesremming.

Ouderen hebben vaak een hoger risico op het krijgen van een CV event en komen daardoor eerder dan jongere individuen in aanmerking voor medicatie, zoals antihypertensiva, lipidenverlagende medicatie en plaatjesremming. De levensverwachting neemt af bij leeftijd en er is een kortere time-to-benefit voor een behandeling. In de oudere patiëntengroep is het daarom interessanter om naar symptoombehandeling te kijken, terwijl in jongere patiëntengroepen preventieve medicatie een grotere rol speelt. Fysieke, psychische en sociale factoren bepalen samen de biologische leeftijd en daarmee de kwetsbaarheid van een individu, die weer effect heeft op de behandeluitkomst. De vraag is of een vitaal en een kwetsbaar persoon dezelfde behandeling moeten krijgen, met dezelfde streefwaarden. Veel risicoscores houden namelijk geen rekening met competing risks, waardoor CV risico’s vaak overschat worden in ouderen.

Bij vitale ouderen is een hogere diastolische bloeddruk (DBP) meestal gerelateerd aan een hogere mortaliteit, terwijl bij kwetsbare ouderen juist een lagere DBP een hogere mortaliteit laat zien [4,5]. Bloeddrukverlagende therapie verbetert alle CV eindpunten in hypertensiepatiënten [6] met een sterker effect bij intensieve behandeling [7]. De keerzijde is echter dat het risico op myocardinfarct (MI) wel verhoogd is bij lagere DBP [8]. Het addendum beveelt dan ook een SBP <150 mmHg aan bij vitale ouderen, waarbij overwogen kan worden om de SBP nog verder te verlagen tot <140 mmHg, zolang er geen bijwerkingen ontstaan. Voor kwetsbare ouderen wordt een SBP van <150 mmHg aanbevolen, onder de voorwaarde van voorzichtig titreren, waarbij de dosering verlaagd moet worden bij een DBP van <70 mmHg ongeacht de hoogte van de SBP.

Statines lijken een gunstig effect te hebben in ouderen met CVD [9-11]. Deze cholesterolverlagende middelen kunnen echter bijwerkingen geven zoals spierpijn [12]. De vraag is dan ook welke patiëntenpopulatie statines voorgeschreven moet krijgen. De richtlijn beveelt aan om ouderen >70 jaar met CVD of bij hoog CVD risico te behandelen met statines, totdat er eventueel bijwerkingen optreden, met een streefwaarde van LDL-c <2.5 mmol/L. Bij kwetsbare ouderen zonder CVD hebben statines geen plaats.

Aspirine lijkt meer effect te hebben in secundaire preventie dan in primaire preventie van CVD. De ARRIVE trial liet onlangs een niet-significant overall effect van aspirine op vasculaire events zien [13]. De ASCEND trial toonde een netto effect van aspirine aan in diabetespatiënten met CVD, maar er werd wel een hoger risico op bloedingen geobserveerd [14]. Het advies dat uit deze twee trials volgt, is dan ook om aspirine niet te gebruiken in primaire preventie van CVD. Er wordt aanbevolen om alleen plaatjesremming te gebruiken bij oudere individuen met CVD, maar de behandeling moet (tijdelijk) gestopt worden zodra er bloedingscomplicaties optreden.

Referenties

Toon referenties

Bekijk de slides Bekijk de presentatie van prof. dr. Muller