Hartfalendag | Diureticagebruik bij HF

Dr. Kevin Damman vroeg om te beginnen aan het publiek: “Waar denkt u aan bij het woord diuretica?” Al snel verschenen woorden als ‘ontwateren’, ‘plassen’ en ‘furosemide’ op het scherm, maar ook ‘onmisbaar’ kwam naar voren. Damman vertelde dat diuretica in vrijwel alle grote HFrEF studies als achtergrondtherapie werden gebruikt; in de CONSENSUS, RALES, COPERNICUS en PARADIGM studies, met lisdiuretica als meest ingezette therapie [15]. De ESC HF richtlijn beveelt lisdiuretica aan om symptomen en inspanningstolerantie te verbeteren in patiënten met tekenen en/of symptomen van congestie. Ook moet deze therapie overwogen worden om het risico op HF opnames te verminderen in deze patiëntenpopulatie [3]. Er is echter maar weinig wetenschappelijk bewijs voor het klinische voordeel van lisdiuretica en het wordt dan ook aanbevolen om per individu te bekijken of de therapie werkt [3].

Voordat lisdiuretica werken, bindt het diureticum aan het eiwit albumine. Dit complex wordt via de circulatie naar de nieren getransporteerd. In de glomeruli van de nier wordt het bloed gefiltreerd en komt het diureticum via anion-transporters in het lumen van proximale tubuli terecht. In de lis van Henle gaan lisdiuretica terugresorptie van water tegen, waardoor het volume van urine toe neemt en de bloeddruk daalt [16]. In patiënten met HF is de perfusie van de nier echter verminderd, waardoor er minder bloed per tijdseenheid gefiltreerd wordt in de glomeruli [17]. Het gevolg hiervan is dat er minder diuretica aankomen op de plaats waar zij hun kunnen werk doen. Hoe ernstiger de nierdysfunctie, hoe slechter diuretica werken.

Door verminderde urineflow in HF vindt bovendien meer reabsorptie van zout in de proximale tubuli plaats, waardoor de lymfeflow toeneemt door osmotische krachten en de overvulling nog groter wordt in deze patiënten. Een oplossing voor de reabsorptie van zout is toediening van antidiuretische hormonen, thiazides en spironolacton. Dit levert een nieuw probleem op, omdat de nieren dit zoutverlies voelen, terwijl ze het circulerend volume constant proberen te houden. Het gevolg is dat er minder zout wordt uitgescheiden en de overvulling steeds groter en groter wordt [16].

Damman stelde dan ook de vraag of het gebruik van diuretica het risico op overlijden in patiënten met HF verhoogt. Het publiek was verdeeld, bleek uit de 50-50 uitslag. Soms is diuretica voorschrijven onvermijdelijk. Dan is het goed te beseffen dat studies naar de prognose van HF patiënten vaak confounders hebben, zoals overvulling, latere ziektestadia en gebruik van diuretica, waardoor de prognose sowieso al slechter is in deze patiënten, dan in de patiënten in de kliniek. De CORONA studie liet zien dat spironolacton geen effect heeft op incidentie voor CV sterfte of ziekenhuisopname voor HF, na correctie voor ziekte-ernst [17]. Verschillende soorten diuretica hebben een verschillende werking en het is dan ook duidelijk dat niet elk individu met HF dezelfde soort diuretica moet krijgen en dat het belangrijk is om te scoren hoe ziek iemand is. Patiënten met ernstig HF hebben hogere doseringen nodig en thiazides kunnen zelfs worden toegevoegd. Hoge doseringen lisdiuretica geven echter bijwerkingen, zoals ototoxiciteit, hypotensie, hypokaliëmie, jicht-achtige verschijnselen en verslechterde nierfunctie. En ook thiazides kunnen bijwerkingen geven, zoals hyponatriëmie en hypokaliëmie.

De vuistregel voor dosering van diuretica in chronisch HF is dat de laagste dosering lisdiuretica wordt gegeven als een patiënt euvolemisch is en hogere doseringen bij slechtere nierfunctie. Bij rechtszijdig HF wordt er bumetanide/torsemide gegeven en wordt diuretica intraveneus (IV) in plaats van oraal gegeven. In principe mogen diuretica tweemaal daags voorgeschreven worden en bij aanpassingen in dosering is het belangrijk dat nierfunctie en elektrolyten geëvalueerd worden bij veranderingen in vochtinname. Lisdiuretica en thiazides mogen alleen gecombineerd worden als de dosering van lisdiuretica verlaagd wordt voor optitratie van RAAS-remmers. De hemodynamiek moet geoptimaliseerd worden en congestie verminderd. Voor chronisch HF is echter nog minder bewijs voor gebruik van lisdiuretica.

Aangezien congestie de belangrijkste reden voor ziekenhuisopname is in acuut HF, zijn diuretica de hoeksteen van de behandeling van acuut HF. IV lisdiuretica worden aanbevolen voor alle patiënten met acuut HF die zijn opgenomen met signalen van overvulling, om symptomen te verminderen. Het advies is om regelmatig symptomen, urine output, nierfunctie en elektrolyten te meten gedurende het gebruik van IV diuretica. In patiënten met beginnend acuut HF of diegenen met chronisch, gedecompenseerd HF zonder orale diuretica, moet de initiële dosis bestaan uit 20-40 mg IV furosemide. Voor diegenen die al chronische diureticatherapie krijgen, moet de initiële IV dosis minstens gelijk zijn aan de orale dosis. Het wordt aanbevolen om diuretica als periodieke bolus of als continu infuus te geven, met aanpassing van dosis en tijdsduur op geleide van de symptomen van de patiënt en klinische status. De combinatie van lisdiuretica met thiazide-achtige diuretica of spironolacton kan overwogen worden in patiënten met resistent oedeem of onvoldoende symptomatische respons.

Het blijft lastig om het behandeleffect van diuretica te beoordelen. Elk diureticum grijpt namelijk aan op een ander deel van de nier. Lisdiuretica blokkeren bijvoorbeeld natrium-kalium-chloride cotransporters in de lis van Henle en thiazides natriumchloride-transporters in de verzamelbuis (=sequentiële nefron blokkade). Damman presenteerde nieuwe studies die hebben aangetoond dat het mogelijk is om met een druppeltje urine te berekenen hoeveel zout en vocht de patiënt is kwijtgeraakt na zes uur en op basis van deze metingen wordt er sinds 2017 volgens een nieuw protocol voor acuut HF gewerkt in het UMCG [18]. Met dit protocol wordt de diuretische respons gemeten door: IV continue toediening van 2.5-15 mg bumetanide per 24 uur (na bolus), gevolgd door stimulatie van vasodilatatie in iedere patiënt met een systolische bloeddruk van >110 mmHg. Gedurende zes uur wordt urine verzameld en de natrium/creatinine verhouding in urine wordt bepaald. Deze bepaling wordt herhaald na 18 uur urineverzameling en daarna voor drie dagen na 24 uur urineverzameling. Het wordt aanbevolen om de hemodynamiek te optimaliseren door diuretica hoog genoeg te doseren en snel te starten met de behandeling na presentatie van klinische symptomen. Bij onvoldoende effect kan worden overgegaan op een ander soort diureticum of kan een diureticum toegevoegd worden, met thiazides als eerstvolgende diureticum bovenop lisdiuretica. In de toekomst kan wellicht bijvoorbeeld nog een SGTL2-remmer worden toegevoegd, hetgeen momenteel wordt onderzocht in de EMAP-RESPONSE-AHF studie.

Damman concludeerde dat de meest voorgeschreven therapie het minste wetenschappelijk bewijs heeft, maar dat er in de kliniek per individu naar effect en bijwerkingen moet worden gekeken.

Referenties

Faculty

Dr. Kevin Damman – cardioloog, UMCG, Groningen

Bekijk de slides