Hartfalendag | Hemodynamiek bij HF

Dr. Louis Handoko besprak in het eerste deel van zijn presentatie hoe hemodynamisch denken kan helpen bij de diagnostiek van diastolisch HF (HFpEF). Hij liet een druk-volume curve zien waarin de contractiliteit (systole) en de relaxatie (diastole) van het hart werden weergegeven [1]. Voor de contractie van het hart bouwt de druk op, terwijl het volume niet verandert (isovolumetrische contractie), waarna de aortaklep opent, het bloed wordt uitgeperst (ejectie), de druk zakt (isovolumetrische relaxatie), de aortaklep sluit, het hart relaxeert en weer opnieuw wordt gevuld met bloed. In de grafiek was het stroke volume af te lezen, dat berekend wordt door het slagvolume te delen door het eind-diastolisch volume, evenals de afterload, die aangeeft hoe krachtig het hart tegen de druk in moet pompen.

Daarna beschouwde Handoko de definitie van HF in de context van hemodynamiek. Hartfalen is gedefinieerd als: ‘Een klinisch syndroom als gevolg van het hart dat niet in staat is om voldoende bloed rond te pompen om te voldoen aan de metabole behoefte van het lichaam, of waarbij dit alleen lukt ten koste van verhoogde vullingsdrukken in het hart’ [2]. Een verhoogde vullingsdruk is een teken van HFpEF, waarmee HFrEF wordt uitgesloten. Andere tekenen van HFpEF kunnen zijn: benauwdheid, vocht vasthouden, behouden ejectiefractie van ≥50%, en geen andere verklaringen voor de klachten (bijvoorbeeld significant kleplijden, ernstig COPD etc.) [3]. Bij verdenking op HFpEF dient een echo als surrogaatmaat, waarbij de vullingsdruk wordt gemeten aan de hand van een algoritme. LV diastolische dysfunctie wordt vastgesteld als mitralis in-flow (E/A) ≥2 is, of E/A tussen 0.8 en 2.0 met twee van de drie criteria voor verlaagde geschatte LV vullingsdruk (E/e’ >14, LAVi >34 ml/m2 en peak TRV >2.8 m/s) [4,5]. In theorie zijn de sensitiviteit en specificiteit van deze methode erg hoog (respectievelijk 87% en 88%), maar in de praktijk blijkt dat veel patiënten met diagnose gemist worden [6,7]. Dus wat moeten we dan doen bij een vermoeden op HFpEF?

Handoko legde uit dat we kunnen teruggrijpen op de hemodynamica. In een druk-volume curve kunnen we zien dat bij HFpEF de druk sterk toeneemt bij een kleine toename in volume, waarbij 15 mmHg de afkapwaarde is voor een verstoorde vullingsdruk (early HFpEF) [8-10]. Is er een verdenking op HFpEF, maar wordt in rust een normale vullingsdruk gemeten, dan kan als vervolgstap de vullingsdruk worden gemeten bij inspanning, met een afkapwaarde van 25 mmHg. Bij deze grens kan longoedeem optreden, wat de gaswisseling in gevaar kan brengen en ook wel als ‘advanced HFpEF’ wordt gezien. De vullingsdruk kan gemeten worden met hartkatheterisatie, waarbij een hartkatheter in de longarterie wordt ingebracht [11,12]. Hierna verricht de patiënt inspanning en schat de katheter de druk in het linker atrium door de pulmonale wiggedruk te meten. Dit geeft informatie over de vullingsdruk van de linkerkant van het hart, zonder aan deze kant een ingreep te verrichten.

Patiënten met HFpEF laten significant hogere pulmonale wiggedruk zien in vergelijking met controles [8,9]. Een pulmonale wiggedruk in rust van ≥15 mmHg of van ≥25 mmHg tijdens inspanning wijst op HFpEF [8,10]. Voor de diagnostiek van HFpEF wordt een inspanningsecho of hartkatheterisatie aangeraden, waarbij de voorkeur uitgaat naar hartkatheterisatie vanwege de lage sensitiviteit van de inspanningsecho. Wanneer deze techniek niet beschikbaar is in een ziekenhuis, dan wordt doorverwijzing aanbevolen.

Handoko is ervan overtuigd dat hemodynamica de basis vormt voor nieuwe behandelingen in HFpEF. Een stijf HFrEF hart reageert anders op medicatie zoals ACE-remmers en bètablokkers dan een slecht knijpend HFpEF hart. Dit verschil kan verklaard worden aan de hand van hemodynamica. In HFrEF is de druk-volume curve meer naar rechts verplaatst door verminderde knijpkracht en een lagere ejectiefractie [1,13]. Bij HFpEF is de relaxatie minder, maar de knijpkracht behouden en de ejectiefractie normaal.

Een nieuwe behandeling voor HFpEF die aangrijpt op hemodynamische processen omvat een stent in het inter-atriale septum, waarbij de druk van de linkerkamer deels naar de rechterkamer wordt geleid [14]. Patiënten gaan met deze stent een klasse HF vooruit, voelen zich beter en alhoewel de looptest niet verbetert, houden de patiënten het lopen wel langer vol.

Handoko concludeerde dat hemodynamische principes inzicht kunnen geven in diagnostische en therapeutische dilemma’s van patiënten met (diastolisch) HF en bijdragen aan ontwikkeling van nieuwe behandelstrategieën, die hard nodig zijn voor HFpEF.

Referenties

Faculty

Dr. Louis Handoko – cardioloog, Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam

Bekijk de slides Bekijk de video