Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Antistollingsdag | Behandeling VTE in de eerste en tweede lijn: gezamenlijke zorg voor de patiënt - Wat kan de huisarts doen?

6 november 2018 - Dr. Geert-Jan Geersing

Dr. Geert-Jan Geersing wilde het met name over diagnostiek van longembolie en DVT hebben, want daar gaat nog wel eens iets mis. Als voorbeeld gaf hij een voorbeeld van een casus in zijn eigen praktijk, bij wie de diagnose VTE ondanks aanhoudende klachten en meerdere contactmomenten was gemist.

In Nederland zijn per jaar 500.000+ sterftegevallen toe te wijzen aan VTE. De weg naar de diagnose van een VTE is een lange weg, die al vroeg begint bij de huisarts. Bij een verdenking op VTE aan de hand van symptomen, wordt de patiënt doorverwezen voor laboratoriumtesten en beeldvormende onderzoeken, en de laatste stap is pas behandeling met medicatie. In een onderzoek naar door artsen gemelde diagnostische fouten, staat longembolie bovenaan met 4.5% [42]. In 1949 werd al beschreven dat artsen en verpleegkundigen vaak pas aan VTE denken bij zwelling van de benen of plotse dood, maar dan is het eigenlijk al te laat. Janneke Hendriksen schrijft in haar proefschrift (‘Diagnostic and prognostic risk stratification of venous thromboembolism in primary care’) dat bij een op de vier patiënten met een longembolie sprake is van een diagnostische vertraging van meer dan een week. Diagnostische denkfouten kunnen voorkomen worden door beter over diagnose, etiologie, prognose en therapie na te denken. “Verbeteren de klachten niet? Stop dan met diagnostisch redeneren en start met prognostisch redeneren”, benadrukte Geersing. Als het beloop van de eerdere diagnose niet klopt met het geobserveerde beloop, moet je de diagnose heroverwegen. Hij vat het samen als: ‘Go DEPTh: Diagnose, Etiologie, Prognose, Therapie’.

In de toekomst zullen we ons meer moeten richten op leeftijd, vooraf kans berekenen en co-morbiditeit. De huidige richtlijn voor antistolling houdt bijvoorbeeld geen rekening met leeftijd in de evaluatie van D-dimeer, waardoor ouderen altijd boven de drempelwaarde uitkomen [15,16]. Wanneer we corrigeren voor leeftijd, zullen waarden van grotere diagnostische waarde zijn. Met de YEARS-aanpak kan longembolie beter worden uitgesloten op basis van leeftijd-gebaseerde D-dimeer-afkapwaarden. Dit verbetert de diagnose en verlaagt het aantal benodigde CT-scans met 14%. Momenteel loopt de PECAN studie die de YEARS-score valideert in de eerstelijnszorg, waarbij een alternatieve diagnose wordt toegekend als longembolie is uitgesloten.

Geersing is van mening dat de diagnostiek van VTE een kerntaak van de huisarts is, maar constateert dat longembolie vaak een diagnostisch dilemma blijkt. In de toekomst zullen we beter gebruik moeten maken van de D-dimeer metingen, gecorrigeerd voor leeftijd aan de hand van het YEARS-algoritme.

Referenties

Toon referenties

Bekijk de slides.

Deel deze pagina met collega's en vrienden: