Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Antistollingsdag | Bloedingsmanagement: wat zijn de opties?

6 november 2018 - Marieke Gimbel

Marieke Gimbel behandelde het onderwerp bloedingen onder antitrombotische medicatie en richtte zich op het moment van herstarten van behandeling. Onder antitrombotica vallen anticoagulantia, onderverdeeld in vitamine K antagonisten (VKA) en nieuwe of directe orale anticoagulantia (NOAC, of DOAC in dit document), en antiplaatjestherapie. De indicatie voor antistollingstherapie is vaak beroertepreventie bij atriumfibrilleren (AF). Volgens de huidige ESC richtlijn wordt orale antistollingstherapie om trombo-embolie te voorkomen aanbevolen in alle mannelijke AF patiënten met een CHA2DS2-VASc-score van ≥2 en in alle vrouwelijke AF patiënten met een CHA2DS2-VASc-score van ≥3 [15]. Wanneer orale antistolling wordt geïnitieerd in een patiënt met AF die in aanmerking komt voor een oraal anticoagulans (OAC), gaat de voorkeur uit naar een DOAC ten opzichte van een VKA, vanwege een lager risico op bloedingen. Duale antiplaatjestherapie (DAPT) gedurende 12 maanden wordt aanbevolen bij acuut coronair syndroom (ACS), en gedurende 6 maanden na percutane coronaire interventie (PCI) bij stabiel coronairlijden [16]. Hierbij geldt dat de therapieduur verkort kan worden bij een hoog bloedingsrisico.

Een keerzijde van antitrombotische therapie is dat in ~3% van de patiënten per jaar een majeure bloeding ontstaat, waarmee de kans op overlijden 7.6 keer hoger is en ook de kans op een myocardinfarct (MI) of intracraniële bloeding (ICH) toeneemt. Dit komt omdat de risicofactoren voor een bloeding en ischemisch event overlappen. In de praktijk wordt antitrombotische therapie vaak gestaakt na bloedingen. De kans op een event neemt bij onbehandeld AF jaarlijks toe, met bijvoorbeeld 5.9% bij een CHA2DS2-VASc-score van 3 en 9.3% bij een score van 4 [17]. Patiënten die gedotterd worden en stoppen met antitrombotische therapie lopen 35% risico op stenttrombose in de eerste 30 dagen [18]. Dit risico neemt af als patiënten langer DAPT gebruiken; gebruik gedurende ten minste zes maanden is belangrijk om het risico laag te houden. Stenttrombose gaat bij 70% van de mensen gepaard met recidief MI en 10% van de patiënten overlijdt. Patiënten met vaatlijden hebben een hoog ischemisch risico: in 4 jaar follow-up was het risico op recidief CV sterfte, MI of stroke 15-20%, terwijl 83% van de patiënten antitrombotische medicatie kreeg [19]. “We hebben dus te maken met een dilemma; als een patiënt onder antitrombotische behandeling een bloeding oploopt, dan is er nog risico, maar het trombotisch risico is ook hoog”, legde Gimbel uit.

Aan de hand van enkele casus beschouwde Gimbel hoe best te handelen in verschillende klinische scenario’s. De ESC DAPT richtlijnen adviseren bij een milde bloeding niet om DAPT te staken [15,16]. Wel kan verkorting van therapieduur of een overstap naar een minder krachtige P2Y12-remmer worden overwogen wanneer de bloeding herhaald optreedt.

De meest voorkomende bloedingen in patiënten met AF onder OAC zijn gastro-intestinale (GI) bloedingen. Een meta-analyse van drie observationele studies (n=1825) naar GI bloedingen onder OAC meldt dat 53% van de patiënten OAC herstartte [20]. Herstarten was geassocieerd met lagere risico’s op een trombo-embolisch event en mortaliteit, en hoger risico op een nieuwe GI bloeding. Hierbij moet opgemerkt worden dat vaker voor herstarten wordt gekozen bij minder ernstige bloedingen en in jongere patiënten. Verschillende risico’s op GI bloedingen zijn gerapporteerd voor de individuele DOAC’s, maar we mogen de middelen niet onderling vergelijken.

Voortzetten van aspirine na GI bloedingen onder antiplaatjestherapie is wel onderzocht in een geblindeerde gerandomiseerde trial (n=156): patiënten werden nadat de bloeding was gestopt gerandomiseerd naar aspirine of placebo [21]. Aspirine was niet geassocieerd met significant meer GI bloedingen binnen 30 dagen (10.3 vs. 5.4%, P-log-rank test: 0.25) en er was geen verschil in het aantal transfusies. Waarschijnlijk waren de bloedingen niet heel ernstig. Wel werden significant minder sterftegevallen (1.3% vs. 12.9%, P=0.005) gezien met aspirine, in vergelijking met placebo.

Over bloedingen onder DAPT bestaat geen literatuur, maar de ESC DAPT richtlijn zeggen er wel iets over: bij een hoge GI bloeding onder DAPT kan stopzetting van medicatie worden overwogen en verdergaan met enkele antiplaatjestherapie (SAPT), bij voorkeur met een P2Y12-remmer [16,22]. DAPT kan worden herstart zodra dit als veilig wordt ingeschat. Bij ACS<90 dagen of PCI <30 dagen blijft DAPT geïndiceerd. Ascal wordt 3 dagen gestaakt. Bij terugkerende bloedingen kan de duur van DAPT worden verkort, of er kan geswitcht worden naar Ascal plus clopidogrel.

Over GI bloeding op OAC raadt de ESC richtlijn aan OAC te herstarten na 7-15 dagen, en eerder in patiënten met een erg hoog trombotisch risico, zoals diegenen met een mechanische klep, cardiac assist device of een CHA2DS2-VASc-score van ≥4 [15,16,22]. Daarnaast kan een lage dosis dabigatran of apixaban overwogen worden in patiënten met een DOAC-gerelateerde GI bloeding.

Over intracraniële bloedingen onder OAC zijn alleen observationele studies gepubliceerd. Een meta-analyse van acht studies (n=5306) suggereert dat herstarten van antitrombotische medicatie (35.8% herstartte OAC na gemiddeld 1 maand) in patiënten met een ICH een lager risico op trombo-embolische events geeft (HR: 0.34, 95%CI: 0.25-0.45), maar het had geen effect op het risico op nieuw ICH (HR: 1.01, 95%CI: 0.58-1.77), in vergelijking met niet herstarten van OAC [23]. In alle vier de DOAC trials gaven alle DOAC’s en doseringen een lager risico op ICH dan warfarine [24-27].

In een andere meta-analyse over zes observationele studies (n=1916) naar primaire ICH onder SAPT, herstartte 43% SAPT, gemiddeld na 24 dagen [28]. Het herstarten van antiplaatjestherapie had geen effect op recidief ICH of toename in hematoom, maar ischemische complicaties traden significant minder vaak op, in vergelijking met diegenen die antiplaatjestherapie niet herstartten.

De ESC AF richtlijn raadt aan om bij AF patiënten met een ICH op OAC te kijken naar INR: was deze goed of krijgt patiënt een DOAC, dan kan OAC tijdelijk gestopt worden [15]. Zo niet, dan kan de behandeling geoptimaliseerd worden. De locatie van de bloeding is belangrijk bij deze overwegingen.

Gimbel gaf het volgende advies over handelen bij ICH onder antiplaatjestherapie, op basis van een eigen interpretatie van de literatuur: ‘Als de bloeding behandelbaar is, kan herstart overwogen worden. Herstart behandeling met aspirine na een maand. Herstart DAPT, bestaande uit aspirine en clopidogrel, na een maand als ACS <90 dagen of PCI >30 dagen. Maar herstart nooit bij corticale bloedingen’.

Gimbel concludeerde dat adviezen gebaseerd zijn op observationele cohortstudies met grote kans op bias: de keuze voor herstarten of niet kan afhankelijk zijn van verschillende typen patiënten. In principe moet antitrombotische therapie herstart worden na een bloeding; het trombotisch risico is groter dan het bloedingsrisico. Als uitzondering geldt dat nooit herstart moet worden bij een corticale hersenbloeding.

Referenties

Toon referenties

Bekijk de slides.

Deel deze pagina met collega's en vrienden: