Verhoogde cTn-waarden met onbekende etiologie kunnen majeure nadelige uitkomsten voorspellen bij verdenking op ACS
Cardiac Troponin Elevation in Patients Without a Specific Diagnosis
Introductie en methoden
Verhoogde cardiale troponine (cTn)-waarden voorspellen nadelige uitkomsten, zowel cardiale als niet-cardiale. Maar omdat niet alle verhoogde cTn-waarden geassocieerd zijn met nadelige uitkomsten [1-2], geeft een hoger cTn-niveau aanleiding tot onderzoek naar de onderliggende oorzaak. In sommige patiënten blijft de etiologie van verhoogde cTn-waarden onbekend. Het is gerapporteerd dat 31% van de patiënten die ontslagen worden van de afdeling spoedeisende hulp geen specifieke diagnose maar wel cTn-waarden boven het 99ste percentiel heeft [3] en dit is mogelijk vergelijkbaar hoog in diegenen die worden opgenomen [4]. Dit scenario wordt troponinemie genoemd. Wetenschappelijke studies die deze omstandigheden onderzoeken ontbreken echter.
Deze retrospectieve register-gebaseerde cohortstudie onderzocht daarom klinische karakteristieken van patiënten met verhoogde cTn-waarden met onbekende etiologie en hun langetermijnrisico’s op fatale en niet-fatale events. Deze studie is onderdeel van het Tailoring Of Treatment in All comers with Acute Myocardial Infarction (TOTAL-AMI) -project, dat data gebruikte van het SWEDEHEART-register, een landelijk register dat opeenvolgende patiënten includeerde die waren opgenomen in Zweedse coronaire units of andere gespecialiseerde organisaties vanwege verdenking op acuut coronair syndroom (ACS).
Deze studie includeerde alle patiënten die acuut waren opgenomen tussen januari 2005 en augustus 2013 en ontslagen waren zonder specifieke diagnose. 48.872 Deelnemers werden ingedeeld in vier groepen, op basis van cTn-waarden: diegenen met cTn-waarden ≤99ste percentiel en de overgebleven patiënten werden ingedeeld in tertielen die voor elke assay los werden berekend. Drie klinisch relevante subcohorten werden apart geëvalueerd om de associatie tussen hogere cTn-groepen en nadelige events te onderzoeken. Subcohort 1 bestond uit patiënten zonder eerder MI, eerdere coronaire revascularizatie, eerdere stroke of bekend met congestief hartfalen (HF). In subcohort 2 werden ook patiënten met eGFR <60 mL/min/1.73m² uitgesloten en subcohort 3 sloot ook patiënten uit met linker ventriculaire ejectiefractie (LVEF) ≤50% of significant coronair vaatlijden (CAD), gedefinieerd als ≥50% coronaire stenose op invasieve angiografie.
Uitkomsten voor deze analyse waren mortaliteit door alle oorzaken, MI, CV mortaliteit, niet-CV mortaliteit en ziekenhuisopname voor HF en ischemische stroke. Majeure nadelige events (MAE) werden ook beoordeeld, gedefinieerd als de samenstelling van mortaliteit door alle oorzaken en alle niet-fatale uitkomsten.
Belangrijkste resultaten
Klinische karakteristieken en cTn-waarden
- De diagnoses bij ontslag die het meest gerapporteerd werden, waren ongespecificeerde pijn op de borst (70.9%) en observatie in verband met verdenking op MI (16.0%).
- 9800 (20.1%) patiënten hadden cTn-waarden >99ste percentiel, en 18.2%, 17.2% en 30.8% viel in respectievelijk de klinische subcohorten 1, 2 en 3.
- De prevalentie van de meeste CV risicofactoren leek toe te nemen bij groepen met hogere cTn-waarden, net zoals de prevalentie van eerdere manifestaties van CVD of niet-CV comorbiditeiten. Roken liet een afnemende prevalentie zien met oplopende cTn-waarden.
- In patiënten die echocardiografie ondergingen (n=10.627) werd linker ventriculaire dysfunctie vaker gezien in hogere cTn-groepen, terwijl in patiënten die coronaire angiografie ondergingen (n=4.989) slechts een zwakke associatie werd gevonden tussen de mate van CAD en cTn-waarden.
cTn-waarden en klinische uitkomsten
- In totaal maakte 15.4% een MAE door gedurende de mediane follow-up van 4.9 jaar.
- De incidentie van MAE en de beoordeelde losse uitkomsten namen stapsgewijs toe bij groepen met hogere cTn-waarden. In een ongecorrigeerde Kaplan-Meier analyse liepen de MAE-eventcurves vroeg uit elkaar en dit effect bleef constant in tijd.
- In de totale populatie werd MAE-risico voornamelijk gedreven door de risico’s op CV mortaliteit, MI en heropname voor HF; de uitkomsten die consistent de hoogste HR’s in alle tertielen lieten zien. Onderzoek naar subcohort 1 en 2 toonde vergelijkbare MAE-risicopatronen met het totale cohort.
- In subcohort 3, waren MAE-aantallen voornamelijk hoog bij cTn-waarden in het hoogste tertiel. In vergelijking met patiënten met cTn ≤99ste percentiel waren de HR’s voor MAE bij toenemende assay-specifieke cTn-tertielen in subcohort 3 respectievelijk 1.25 (95%CI: 0.67-2.35), 1.26 (95%CI: 0.54-2.94) en 3.57 (95%CI: 2.30-5.54).
- Mannen en oudere patiënten en diegenen met diabetes, nierdysfunctie, lagere BMI, eerdere manifestaties van CVD of COPD lieten een significant hoger risico zien voor het doormaken van een MAE, ongeacht cTn. Risico op MAE was significant verhoogd in diegenen met (eerdere) kanker, wanneer de tertielen 1-3 en 2-3 werden beschouwd, maar niet in alleen tertiel 3 alleen.
Conclusie
Deze retrospectieve register-gebaseerde cohortstudie toonde aan dat verhoogde cTn-waarden majeure nadelige uitkomsten kunnen voorspellen in patiënten die acuut zijn opgenomen met verdenking op ACS bij wie geen definitieve diagnose kan worden gesteld, zelfs in de afwezigheid van significante CAD of linkerventrikel dysfunctie. Deze data wijzen erop dat een zorgvuldige anamnese essentieel is bij deze patiënten en dat de term troponinemie niet nuttig is en vermeden moet worden.
Deel deze pagina met collega's en vrienden: