Opvallend laag gebruik van therapie voor HFrEF niet verklaard door lage bloeddruk
Literatuur - Peri-Okonny PA, Mi X, Khariton Y et al., - JACC : Heart Failure. https://doi.org/10.1016/j.jchf.2018.11.011Introductie en methoden
Medische therapie kan nadelige CV uitkomsten aanzien verminderen in patiënten met hartfalen met verminderde ejectiefractie (HFrEF). Remming van het beta-adrenerge systeem met bètablokkers (BB) en van de angiotensinepathway met angiotensine-converting enzymremmers (ACEi) of angiotensinereceptorblokkers (ARBs) zijn belangrijke elementen van behandeling van HFrEF. Het eerste lid van de klasse van angiotensine II-receptorblokker-neprilysineremmers (ARNI), sacubitril/valsartan geeft aanvullende vermindering van morbiditeit en mortaliteit ten opzichte van BB-therapie alleen [1,2].
Observaties van dosis-gerelateerde relaties tussen gebruik van ACEi en BB en uitkomsten hebben geleid tot aanbevelingen over streefdoseringen in nationale richtlijnen [1, 3-5]. In de klinische praktijk worden streefdoseringen vaak weinig gebruikt [6,7]. Angst voor lage bloeddruk (BP) zou een drempel kunnen vormen voor intensivering van aanbevolen medische therapie.
Deze studie boogde beter te begrijpen of lage BP een drempel vormt voor het bereiken van streefdoseringen van HFrEF-therapie, door gebruik te maken van het grote, multicenter, hedendaagse poliklinische CHAMP-HF register van volwassen patiënten met HFrEF (verzameld op 151 Amerikaanse sites)[8]. Patiënten die in aanmerking kwamen voor deze analyse hadden een primaire diagnose van HFrEF (LVEF ≤40%) binnen 12 maanden voor inclusie en namen ten minste één orale farmacotherapie voor HF. Patiënten die HF-medicatiegerelateerde bijwerkingen rapporteerden of met contra-indicaties voor ACEi/ARB, ARNI of BB werden geëxcludeerd. 3095 Patiënten werden geïncludeerd tussen december 2015 en augustus 2017.
Belangrijkste resultaten
- Mediane SBP was 120 mmHg (IQR: 110-130 mmHg) en mediane DBP was 72 mmHg (IQR: 64-80 mmHg). 70.6% Van de patiënten waren man, en 59.6% waren ouder dan 64. 84% van de patiënten had NYHA functionele klasse II of III. Mediane LVEF was 30% (IQR: 23.% - 36%).
- In diegenen met SBP ≥110 mmHg ten opzichte van diegenen met <110 mmHg, was gebruik van BB significant lager (81.9% vs. 85.6), of ARB hoger (22.6% vs. 14.7%), en van ARNI lager (11.6% vs. 17.5%). Gebruik van ACEi was vergelijkbaar in beide groepen (1.0% vs. 42.4%).
- Van de 3093 patiënten kreeg 61% ACEi/ARB, 12.9% ARNI, en 82.7% een BB.
- Het aandeel patiënten dat streefdoseringen kreeg voor deze medicatieklassen, was 10.8% (9.7%-11.9%) voor ACEi/ARB, 2.0% (95%CI: 1.5%-2.5%) voor ARNI en 18.7% (5%CI: 17.3-20.0) voor BBs.
- Onder diegenen met SBP<110 mmHg, waren de proporties die streefdoseringen kregen respectievelijk 6.2%, 1.8% en 17.5%. In diegenen met SBP >110 mmHg, was dit respectievelijk 12.1%, 2.0% en 19.0% voor ACEi/ARB, ARNI en BB. In beide SBP subgroepen kregen meer patiënten <50% van de streefdosering dan >50%.
- In patiënten die al twee medicatieklasses ontvingen (ACEi/ARB/ARNI en een BB), kreeg slechts 8.8% de streefdosering van beide middelen. In diegenen met SBP <110 mmHg, kreeg 5.8% streefdosering van beide therapieën, en 9.7% van diegenen met SBP >110 mmHg.
Conclusie
Analyse van het hedendaagse CHAMP-HF cohort van HFrEF patiënten maakte duidelijk dat een overgrote meerderheid van patiënten die in aanmerking komen voor BB of ACEi/ARB/ARNI niet de streefdosering krijgt. De meeste patiënten kregen minder dan 50% van door richtlijnen aanbevolen streefdoseringen. Lage BP leek geen drempel voor het intensiveren van therapie, omdat onderbehandeling ook prevalent was in patiënten met SBP >110 mmHg. In patiënten die twee HF-middelen kregen, was het aandeel patiënten dat streefdoseringen kreeg erg laag (8.8%), en slechts iets meer patiënten met SBP >110 mmHg kregen streefdoseringen dan patiënten met SBP <110 mmHg.
Deze studie toont veel ruimte voor verbetering in het aanbieden van de beste medische therapie aan patiënten met HFrEF. Het versterkt bovendien de notie dat beter begrip nodig is van de factoren gerelateerd aan suboptimale dosering van belangrijke HF-medicatie in patiënten die ze kunnen verdragen.
Deel deze pagina met collega's en vrienden: