Wat vindt u? Scroll naar beneden om te stemmen.

Gerasimos Filippatos (Athene, Griekenland) en Frank Ruschitzka (Zurich, Zwitserland) zaten dit Grand Debate voor over uitdagingen in management van patiënten met hartfalen (HF) en atriumfibrilleren (AF). Frank Ruschitzka introduceerde dit onderwerp kort. De CABANA trial werd vorig jaar gepresenteerd, maar dit resulteerde in zelfs meer vragen over wat te doen met devices en in wie ze zouden moeten worden gebruikt en in wie niet. Ruschitzka vroeg het publiek wie er voor de stelling ‘alle patiënten met HF en AF zouden katheterablatie moeten ontvangen’ was, maar slechts een paar mensen staken hun hand op, terwijl veel meer dit deden toen er werd gevraagd wie er tegen was. Voordat de debaters geïntroduceerd werden zei Ruschitzka dat we de vechter meer zouden moeten waarderen dan het zwaard, gevolgd door een quote van Joseph Joubert (1754-1824): ‘Het doel van onenigheid, of van discussie zou niet overwinning moeten zijn, maar vooruitgang’.

De eerste debater Douglas Packer (Rochester, MN, VS) had geaccepteerd om het PRO-argument van de stelling ‘alle patiënten met HF en AF zouden katheterablatie moeten ontvangen’ te verdedigen, maar vroeg zich nu sterk af of het mogelijk was om een dergelijke stelling te verdedigen. Wie had deze stelling bedacht? En in alle patiënten? Hij zei dat zijn opponent, prof Cleland absoluut gelijk had en hij gaf toe, en stond op het punt om er mee te stoppen. Hij ondersteunde dit door data van de DIAMANT trial te laten zien, die aantoonde dat er geen verschil in mortaliteit was tot 60 maanden in patiënten met AF en chronisch HF tussen behandeling voor frequentiecontrole (rate control) en ritmecontrole (rhythm control) (met de opmerking dat het aantal patiënten per groep erg verschillend was). Maar toen rapporteerde een studie door Hsu et al. dat ablatie resulteerde in verbetering van linkerventrikel ejectie fractie (LVEF) en andere markers van LV functie in AF patiënten met congestief HF. En deze verbetering werd gezien in 42% van behandelde patiënten.

De CAMERA-MRI studie liet grote verbeteringen in LA volume en LV slagvolume zien in diegenen die ablatie ondergingen vs. diegenen die rate control ontvingen in patiënten met AF en systolische dysfunctie. In reactie op deze resultaten zei Packer dat Cleland mogelijk gelijk had. De CAMTAF trial was een gerandomiseerde gecontroleerde trial waarin patiënten ablatie ondergingen of medische behandeling ontvingen. Het was een kleine trial met slechts 55 patiënten en een duur van slechts 6 maanden en weinig event data, maar patiënten die ablatie ondergingen hadden een significant hoger EF dan diegenen die medische behandeling ontvingen. De AATAC trial was ook een gerandomiseerde gecontroleerde trial en toonde verbeterde uitkomst van tijd tot heroptreden van AF aan in diegenen die ablatie ondergingen vs. de controlegroep. Nu concludeerde Packer dat Cleland het misschien een beetje mis had.

Hij vervolgde door het ontwerp en resultaten van de CASTLE-AF trial te presenteren. Deze onderzoekers-geïnitieerde, prospectieve, multicenter, gerandomiseerde gecontroleerde trial includeerde 397 patiënten, die ablatie (n=179) ondergingen of conventionele behandeling (n=184) ontvingen en werden gevolgd voor 60 maanden. Patiënten in de ablatiegroep hadden een 38% verminderd risico voor de primaire uitkomst vs. de controlegroep en sterfte door alle oorzaken was verminderd met 47%. Hij somde de resultaten tot nu toe op; regulatie van AF in HF patiënten resulteert in verbetering van de AF last, QoL, incidentie van ventriculaire aritmieën, LVEF, ziekenhuisopname en mortaliteit, en merkte daarom op dat Cleland waarschijnlijk ongelijk heeft.

Daarna presenteerde hij data van de CABANA trial, meer specifiek, uitkomsten in diegenen met HF. Van 2204 AF patiënten hadden 778 (35.3%) HF. De meerderheid (79.0%) had EF ≥50%, 11.7% had EF ≥40-49% and 9.3% had EF <40%. De samengestelde uitkomst van sterfte door alle oorzaken, invaliderende beroerte, ernstige bloedingen of hartstilstand was lager in diegenen die ablatie ondergingen vs. diegenen die medicatietherapie ontvingen, met een 36% verminderd risico. Uitkomst van sterfte door alle oorzaken alleen was ook verminderd in de ablatiegroep vs. diegenen die medicatietherapie ontvingen.

Hij concludeerde dat deze data een klinisch belangrijke verbetering in uitkomsten lieten zien voor HF patiënten die ablatie ondergingen in vergelijking met diegenen die medicatietherapie ontvingen. Hij eindigde zijn presentatie door te zeggen dat Cleland het totaal mis had.

John Cleland (Glasgow, VK) verdedigde het tegenargument. Hij startte zei presentatie door de aantallen te geven van de prevalentie (~25,000/miljoen mensen) en incidentie (>4.000/miljoen mensen) van HF patiënten in de VS tegenwoordig. Dit zou betekenen dat in een klein regionaal centrum van 2.5 miljoen mensen, er ~60.000 heersende AF gevallen en ~10.000 incidente gevallen zouden zijn. In een lab dat 24/7 het hele jaar operationeel zou zijn en 1 geval iedere 90 minuten zou kunnen doen, zou dit zich vertalen in de behoefte van 2 labs om alleen de incidente gevallen te doen; het zou niet mogelijk zijn om ablatie toe te passen in alle patiënten met AF en HF!

Hij vervolgde door kritisch behandeldoelen door te nemen. Een van de behandeldoelen is het verbeteren van symptomen, maar dit kan ook gedaan worden met andere behandelingen. We zouden moeten nadenken over de vele mogelijke trucs, voordat we dure devices gaan gebruiken. Een ander behandeldoel is de preventie van beroerte, maar beroerte kan ook voorkomen worden met antistolling, en na ablatie wordt antistolling niet gestopt in patiënten omdat het niet bekend is of dit veilig is.

Een ander behandeldoel van ablatie is het mogelijk maken van behandelingen die alleen werken in diegenen met sinusritme, zoals cardiale resynchronisatietherapie (CRT) en bètablokkers. De COMPANION trial toonde aan dat voordelen van CRT verloren gingen in patiënten met AF. Voor bètablokkers toonde een meta-analyse aan dat behandeling met bètablokkers resulterend in een hartslag <60 bpm geassocieerd was met verbeterde uitkomsten in diegenen met sinusritme, maar dit effect was minder duidelijk in diegenen met AF. Cleland ging verder met het verdelen van AF in HF patiënten in aanhoudend/permanent AF en paroxysmaal AF. Patiënten met aanhoudend/permanent AF hebben een vast en stabiel ritme en dit lokt niet ziekenhuisopname voor AF uit, terwijl paroxysmaal AF veel verontrustender is en mogelijk een waardig doel voor ablatie is. Hij benadrukte dat we het niet erger moeten maken door patiënten te veel behandeling te geven, omdat we dan mogelijk schade doen en het te laat is om ablatie te overwegen. De situatie kan verergeren door agressieve rate control, toxische geneesmiddelen, RV pacing of lange perioden in AF.

Ook de locatie van ablatie moet goed overwogen worden, in de pulmonaire ader of atrioventriculaire node, beide met verschillende voordelen en nadelen. De COMET trial liet zien dat je schade kan toebrengen met rechter ventriculair pacing, vooral in de aanwezigheid van een bètablokker, omdat dit resulteerde in slechtere uitkomsten in HF patiënten in vergelijking met niet-pacing. Sommige studies hebben het effect van AV node ablatie onderzocht en lieten geen verschil in uitkomsten van mortaliteit zien of verbetering in EF. De CASTLE-AF trial toonde voordeel aan voor diegenen die ablatie ondergingen vs. diegenen die medische therapie ontvingen. Maar Cleland merkte op dat er verschillen waren tussen de 2 groepen bij baseline. Gebruik van diuretica was hoger in de medische therapiegroep, wat suggereerde dat de ablatiegroep minder ziek was bij de start. Bovendien trok 10% zich terug van de studie en nog eens 10% waren verdwenen bij follow-up. Wanneer je kijkt naar het moment dat de mortaliteitscurves uit elkaar beginnen te gaan (na 36 maanden), waren er minder dan 100 patiënten per groep. Dus met deze lage aantallen patiënten per groep concludeert Cleland dat dit een kleine studie is.

Hij besprak ook de CABANA trial en merkte het hogere percentage patiënten met amiodarone op in de medicatiebehandelgroep vs. de ablatiegroep. Slechts 16% van de patiënten had HF en 5% had LVEF ≤35%. 11% was verloren bij follow-up. De primaire uitkomst van sterfte, CVA, bloeding, VT/VF was niet verschillend tussen groepen. Met het voorbeeld van Procrustes, die of benen van slapende mannen afhakte als ze te lange benen hadden of de benen uitrekte van diegenen met te korte benen, legde hij uit dat we behandeling moeten aanpassen op de individu. Uiteindelijk, somde hij enkele van de problemen op met ablatie in HF patiënten, zoals procedurecomplicaties (zelden, maar mogelijk afschuwelijk, zoals cerebraal infarct), heroptreden, atriale schade/fibrose of mogelijk plotselinge dood. Hij concludeerde dat ablatie goed is patiënten, maar niet voor alle, niet voor de meeste, en waarschijnlijk niet voor veel. Soms moeten we leren om minder op te treden.

In zijn rebuttal zei Packer dat de meeste informatie gepresenteerd door Cleland data over ablatie was en niet over HF, het onderwerp van dit debat. Bijvoorbeeld, Cleland sprak over CABANA en niet over CABANA HF. Packer stemde echter in met het PRO argument dat niet alle patiënten met AF en HF ablatie zouden moeten ondergaan, zelfs niet de meeste patiënten. In zijn verdediging zei Cleland dat ongepubliceerd werk behandeld moet worden als verdacht en hij kan geen commentaar leveren op werk dat geen peer-review gehad heeft. Hij eindigde door te zeggen dat in patiënten die AF hebben voor een substantiële periode, ongelinkt aan een ADHF event, AF niet agressief behandeld zou moeten worden en de zaak voor ablatie bij deze patiënten moet nog worden gemaakt.