Impressie | Hormonen en trombose - casuïstiek en adviezen

Prof. dr. Saskia Middeldorp opende de antistollingsdag met een interactieve presentatie over het gebruik van hormonale anticonceptie bij patiënten met veneuze trombo-embolie (VTE). VTE is een ernstige ziekte waarbij 25-50% van de patiënten met diepe veneuze trombose (DVT) te maken krijgt met levenslang posttrombotisch syndroom. Langetermijnproblemen bij pulmonaire embolie zijn ook ernstig en de letaliteit hierbij is 5%.

Aan de hand van een eerste casus besprak Middeldorp of de pil een uitlokkende factor kon zijn voor VTE en wat dit betekent voor gebruik van anticonceptie en antistolling. Huidig gebruik van orale anticonceptie is geassocieerd met een 3 tot 7 keer verhoogd risico op veneuze trombose [1-4]. Tweede generatiepillen (levonorgestrel en noreshisteron) zijn het veiligst. Het verhoogde risico bij huidig pilgebruik blijft bestaan in de tijd. Een meta-analyse toonde aan dat orale anticonceptie een uitlokkende factor is voor VTE [5]. Stoppen van de pil geeft halvering van het risico op recidief in vrouwen met pilgerelateerde VTE dan in vrouwen zonder pilgerelateerde VTE [6,7].

Vrouwen die antistolling nemen, kunnen daarnaast veilig hormonale anticonceptie gebruiken, bleek uit de Einstein studie [8]. Middeldorp adviseert om tijdens de antistollingsbehandeling door te gaan met de pil en de patiënt uit te leggen dat zij anders te maken kan krijgen met hevige onttrekkingsbloedingen. Ook is het goed om alvast alternatieve anticonceptie te bespreken, voorafgaand aan het stoppen van anticoagulantia. Haar advies is om antistolling te stoppen na 3 maanden, tenzij er dwingende redenen zijn om door te gaan, zoals recidief VTE, geen alternatieve anticonceptie gewenst of mogelijk, of een sterke voorkeur van de patiënt. Veilige alternatieven voor orale anticonceptie zijn de pillen met alleen progestageen en IUD met levonorgestrel. Middeldorp wees nadrukkelijk op de speciale hormonen-module in de richtlijn antitrombotisch beleid in de richtlijnendatabase.

De volgende casus betrof gebruik van directe orale anticoagulantia (DOACs of NOACs) in relatie tot langdurige en hevige menstruaties. Middeldorp adviseert om zeer uitgebreid door te vragen over de kenmerken van de menstruatieklachten. Haar ervaring leert dat vrouwen dit pas benoemen als de klachten zeer ernstig zijn. Verschillende studies hebben laten zien dat orale factor Xa-remmers een verhoogd risico geven op hypermenorroe (klinisch relevante niet-majeure bloedingen). Dit wordt niet gezien met de directe trombineremmer dabigatran [9-12]. Niet alle onderzoeken wijzen echter in dezelfde richting, en het biologische mechanisme van de vaginale bloedingen op DOACs is onbekend. Dit wordt momenteel verder onderzocht. Vooralsnog is Middeldorps advies om deze patiënt door te verwijzen naar de gynaecoloog, om de aanwezigheid van een myoom te onderzoeken.

De nieuwe MEDEA (Heavy menstrual bleeding in premenopausal women treated with direct oral anticoagulants) studie onderzoekt hevig menstrueel bloedverlies in premenopausale vrouwen op een factor Xa-remmer. Vrouwen worden gerandomiseerd naar een van drie behandelopties (switchen naar dabigatran, doorgaan met factor Xa-remmer of doorgaan met factor Xa-remmer plus tranexaminezuur). Het is nog mogelijk om aan dit onderzoek deel te nemen (neem contact op met Eva Hamulyák, e.n.hamulyak@amsterdamumc.nl).

De laatste casus betrof een 16-jarig meisje met een vader die een longembolie en trombose heeft gehad. De vraag is of zij aan de pil mag. Op basis van haar leeftijd en het hebben van een eerstegraadsfamilielid met een VTE geschiedenis is haar risico op VTE 2x zo hoog, wat neerkomt op een kans van 2 op 10.000. Starten met de pil vergroot dit risico tot 24 op 10.000. Bij oudere vrouwen is dit verschil in risico groter [1-4, 13, 14]. Vrouwen met (een familiegeschiedenis met) trombofilie hebben een verhoogd risico op een eerste VTE, waarbij de mate van risicotoename afhangt van het type trombofilie. Afhankelijk hiervan kan orale anticonceptie worden afgeraden, maar dit betreft maar weinig vrouwen. Het is raadzaam de tijd te nemen om de situatie te bespreken en andere opties voor anticonceptie te overwegen (de man kan ook iets doen).

Referenties

Bekijk de video. Lees het volledige verslag van de Nationale Antistollingsdag 2019.