Impressie | Perifeer arterieel vaatlijden: afspraken tussen eerste en tweede lijn

Dr. Ellen Rouwet benadrukte in haar presentatie de ernst van perifeer arterieel vaatlijden (PAV) en gaf een overzicht van de op dit moment meest relevante therapie bij PAV. Aan de hand van recente studies benadrukte zij het belang van CVRM bij PAV patiënten. De primaire aandacht dient hierbij gericht te worden op leefstijlinterventies.

PAV kan gezien worden als vaataandoeningen van de aorta tot de voet. PAV is onder te verdelen in asymptomatisch (50%, geen pijn, wel functionele beperking) en claudicatio intermittens (45%, pijn in de kuit, bil, heup of bovenbeen bij lopen), welke geen haast behoeft en in de eerste lijn behandeld kan worden. Verder is er kritische ischemie (5%, rustpijn of nachtpijn in de voet, weefselverlies, ulcus of gangreen). Hierbij is haast met doorverwijzing geboden. Met een prevalentie van 118 miljoen wereldwijd en een incidentie van 11 miljoen [1] komt PAV veel voor, maar het krijgt weinig aandacht. De prevalentie van PAV neemt bovendien toe, met name in lage- en middeninkomenslanden in samenhang met een westerse leefstijl. In Nederland komen er per jaar zo’n 20.000 nieuwe claudicanten bij en zijn de zorgkosten voor PAV €500 miljoen per jaar [2].

De primaire diagnostiek is het bepalen van de enkel-arm index: als de ratio tussen de bloeddrukken <0,90 is, is sprake van PAV. De huisarts kan de bepaling bij een vaatlab laten uitvoeren; dit is betrouwbaarder dan het af en toe zelf doen. De Nederlandse richtlijn uit 2016 adviseert alleen beeldvorming (CTA of MRA) van de vaten te doen als een interventie wordt overwogen [3].

Behandeling van beenklachten is gericht op het verbeteren van de loopafstand en de kwaliteit van leven, behoud van het been, pijnbestrijding en wondgenezing. Behandelopties zijn gesuperviseerde looptherapie (GLT), endovasculaire of operatieve revascularisatie en wondzorg/pijnstilling.

Bij de behandeling van claudicatio geeft GLT o.l.v. een fysiotherapeut net zoveel verbetering in loopafstand als endovasculaire revascularisatie [4]. Rouwet verwijst hiervoor naar de zorgzoeker van het landelijk netwerk looptherapie. Voor 80% van de patiënten volstaat looptherapie en de gemiddelde toename van de loopafstand is 150%. GLT als primaire behandeling leidt tot minder invasieve revascularisaties [5]. Interventie kan overwogen worden indien GLT onvoldoende effect geeft na 3-6 maanden. Bij een endovasculaire behandeling is het aan te bevelen om looptherapie te continueren. Rouwet vat het samen als “Als je begint met lopen, dan hebben patiënten langer geen dotter nodig. Begin je met dotteren, dan blijf je dotteren.”

Endovasculaire revascularisatie heeft als voordeel dat het snel resultaat geeft met een hoog procedureel succes, maar het is een dure interventie. In een vergelijking tussen GLT en endovasculaire revascularisatie werd op middellange termijn geen verschil gezien in maximale loopafstand [4,6]. Na 1 jaar leek de combinatie van invasieve plus looptherapie een betere loopafstand te geven dan looptherapie, maar na vijf jaar was dit verschil verdwenen [7]. In het licht van de 20.000 nieuwe claudicanten per jaar is het belangrijk te beseffen dat GLT kosteneffectief [5] en goedkoper is dan invasieve interventies.

Bij kritieke ischemie is in principe altijd revascularisatie noodzakelijk (endovasculair, operatief of een combinatie) en daarom dient de patiënt gelijk te worden doorverwezen naar de vaatchirurg. De huisarts kan snel goede pijnbestrijding voorschrijven. Een terughoudend beleid is volgens de richtlijn aan de orde bij hulpbehoevende patiënten (non-ambulant, dement), bij hart- en nierfalen en fontaine 4 ischemie, of bij kwetsbare ouderen.

De prognose voor claudicatio (20% dood< 5 jaar, 20% niet fataal CV event<5 jaar) en kritische ischemie (50% dood <5 jaar, 25% amputatie <1 jaar) is slecht [8]. Beide scenarios gaan gepaard met pijn, beperkte mobiliteit en matige tot slechte kwaliteit van leven. Opmerkelijk is dat het aantal sterfgevallen als gevolg van CAD of stroke in de afgelopen decennia zijn gedaald, maar sterftes door PAV zijn in die periode toegenomen [9]. Rouwet benadrukte dat dit niet wil zeggen dat het vaatlijden erger is geworden; wel dat we er te weinig aan doen.

Risicofactoren voor PAV zijn hogere leeftijd, roken (65% van de PAV patiënten), hypertensie (75%), diabetes (25%), dyslipidemie (60%) en andere CV aandoeningen [10,11]. 61,5% Van de patiënten met PAV heeft ook vaatlijden in een ander vaatbed [12]. Dit verslechtert de prognose omdat dit een hogere kans geeft op majeure CV events [13].

CVRM bij PAV is gericht op zowel reductie van MACE als van major adverse limb events (MALE). Vier benaderingen zijn belangrijk, namelijk: stoppen met roken, behandeling met statine, ACE-remmer en antitrombotische therapie [14]. Inzetten van de vier therapieën verlaagt de kans op MACE (HR:0,64, 95%CI 0,45-0,89, P=0,09) en op MALE (HR:0,55, 95% CI 0,37-0,83, P=0,005) in vergelijking met wanneer er minder dan vier therapieën gevolgd worden [15]. Therapiemanagement is daarom zeer belangrijk voor de prognose van de patiënt en voor het behoud van het been.

Volgens de Nederlandse richtlijn krijgen alle PAV patiënten trombocytenaggregatieremmers (TAR), tenzij de patiënt al anticoagulantia krijgt voor een andere indicatie. Clopidogrel is hierbij de eerste keus met als alternatief aspirine plus dipyridamol.

Rouwet constateert dat er ruimte voor verbetering is in de CVRM bij PAV. Te weinig patiënten krijgen goede adviezen over leefstijlaanpassingen, voordat wordt overgegaan op dure medicatie. Dit ondanks dat zeer grote winst te halen is op het gebied van risicomanagement. Stoppen met roken verdient hierbij speciale aandacht aangezien dit is geassocieerd met verlaagde mortaliteit en verbeterende amputatie-vrije overleving in PAV patiënten [16].

Referenties

Lees het volledige verslag van de Nationale Antistollingsdag 2019.