Eligibility for percutaneous renal denervation: the importance of a systematic screening.

 
Verloop WL, Vink EE, Voskuil M et al.
J Hypertens. 2013 Jun 5. [Epub ahead of print]
 

Achtergrond

De prevalentie van hypertensie is ongeveer 34% wereldwijd en stijgende [1]. Hypertensie is een te beïnvloeden risicofactor, hoewel behandeldoelstellingen vaak niet worden behaald [2].
Verhoogde activatie van het sympatische zenuwstelsel blijkt bij te dragen aan hypertensie [3]. De renale sympathische zenuwen kunnen worden onderbroken met behulp van radiofrequente energie via een percutane, kathetergebaseerde methode [4]. De eerste klinische studies tonen aan dat bilaterale percutane renale denervatie )pRDN) op een veilige manier SBP/DBP waarden kan verlagen [5-7].
De European Society of Hypertension heeft een position paper gepubliceerd waarin pRDN is geïndiceerd voor patiënten met resistente hypertensie [8]. Of pRDN een goede behandeloptie is, hangt deels af van de mogelijkheid om patiënten te selecteren die er meest waarschijnlijk baat bij hebben. Echt resistente hypertensie moet worden herkend en witte-jassen-hypertensie en andere secundaire vormen van hypertensie moeten worden uitgesloten.
Deze analyse evalueert de resultaten van een gestandaardiseerde, stapsgewijze screening van alle patiënten die verwezen zijn naar een derdelijns centrum voor behandeling met pRDN. De screening bestond uit een 24-uurs ambulante bloeddrukmeting (ABPM), afname van plasma-, urine- en speekselmonsters en beeldvorming van de renale arteriën om de renale anatomie te beoordelen.
 

Belangrijkste resultaten

• De 121 (67%) patiënten die werden uitgesloten van behandeling met pRDN, waren iets ouder, hadden lagere bloeddruk in de kliniek, en lieten meer comorbiditeit zien dan de patiënten die wel in aanmerking kwamen voor pRDN.
• 100 (55%) patiënten zetten het gestandaardiseerde stapsgewijze screeningsprotocol voort na de eerste screeningsfase. Bij 14 van hen werd secundaire hypertensie gediagnosticeerd. In 15 werd antihypertensieve behandeling succesvol aangepast. Daarom werden deze patiënten uitgesloten van verdere screening. Anderen werden uitgesloten op basis van ernstige comorbiditeit, of gebrekkige therapietrouw of het herhaaldelijk niet verschijnen bij een poliklinische afspraak.
• Alle 60 patiënten die aan de inclusiecriteria voor behandeling met pRDN voldeden, ondergingen behandeling.
• 20 patiënten (33%) hadden additionele renale arteriën, waarvan 17 (28%) aan een kant, en 3 (5%) met additionele arteriën aan beide kanten.

 

Conclusie

Slechts 33% van alle doorverwezen patiënten kwam in aanmerking voor pRDN. Patiënten werden uitgesloten van behandeling wanneer ze een bloeddruk van SBP<160 mmHg in de kliniek lieten zien, of pseudoresistente hypertensie lieten zien als gevolg van een witte-jas-effect of een secundaire oorzaak van hypertensie.
Het ontwikkelde screeningsprogramma moet helpen om de diagnose hypertensie te bevestigen. 24-uurs ABPM kan precieze informatie verschaffen over de status van hypertensie, en kan verdere, duurdere screeningsstappen voorkomen. Secundaire vormen van hypertensie moeten worden uitgesloten tijdens de screening, omdat deze waarschijnlijk niet goed op pRDN zullen reageren. Beeldvorming van de renale arteriën kan verder belangrijk inzicht geven in het al dan niet slagen van pRDN.
Dit artikel toont aan dat een aanzienlijk deel van de patiënten met een verdenking op resistente hypertensie geen resistente hypertensie heeft. Om onterechte toepassing van pRDN te voorkomen, wordt aanbevolen te screenen middels een gestandaardiseerd protocol, bij voorkeur in een multidisciplinaire setting, met ABPM als eerste stap.
 

Referenties

1. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005; 365:217–223.
2. Pereira M, Lunet N, Azevedo A, Barros H. Differences in prevalence, awareness, treatment and control of hypertension between developing and developed countries. J Hypertens 2009; 27:963–975.
3. Schlaich MP, Sobotka PA, Krum H, et al. Renal denervation as a therapeutic approach for hypertension:
novel implications for an old concept. Hypertension 2009; 54: 1195–1201.
4. Schlaich MP, Sobotka PA, Krum H, et al. Renal sympathetic-nerve ablation for uncontrolled hypertension. N Engl J Med 2009; 361:932–934.
5. Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet 2009; 373:1275–1281.
6. Esler MD, Krum H, Sobotka PA, et al. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant
hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010; 376:1903–1909.
7. Symplicity HTN-1 Investigators. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months. Hypertension 2011; 57:911–917.
8. Schmieder RE, Redon J, Grassi G, Kjeldsen et al. ESH position paper: renal denervation: an interventional therapy of resistant hypertension. J Hypertens 2012; 30:837–841.
 

Klik door naar dit artikel op Pubmed
 

Renale denervatie bij juiste patiënt
Webcast Dr. Wilko Spiering, internist, Universitair Medisch Centrum Utrecht
Opgenomen: Universitair Medisch Centrum Utrecht, 20 juni 2013