Causes of Death and Influencing Factors in Patients with Atrial Fibrillation: A Competing Risk Analysis from the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy Study.

 
Marijon E, Le Heuzey JY, Connolly S, et al.
Circulation. 2013 Sep 9. [Epub ahead of print]
 

Achtergrond

Atriumfibrilleren (AF) vermindert de kwaliteit van leven en verhoogt sterfte en ziekte en patiënten die AF ontwikkelen hebben cardiovasculaire risicofactoren [1-5]. Er is tot op heden veel onduidelijk over de sterftemechanismen in patiënten met AF die antistollingsmedicatie krijgen [6].
De Randomised Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy RE-LY studie vergeleek dabigatran etexilaat met vitamine K-antagonisten in meer dan 18000 patiënten met AF, en biedt een unieke gelegenheid om de oorzaken van sterfte bij deze patiënten te analyseren [7].
Dit betreft een oorzaak-van-sterfte-analyse van RE-LY-deelnemers, die competing risk methodologie toepaste om onafhankelijke risicofactoren voor hartdood (sudden cardiac death (SCD) en progressief hartfelen) te identificeren, alsmede beroerte en bloedinggerelateerde sterftes. 1371 sterftes kwamen voor tijdens een mediane periode van 400 (212-613) dagen, hetgeen een jaarlijks sterftecijfer van 3.84% (95%CI: 3.64-4.05) oplevert.
 

Belangrijkste resultaten

• Hartfalen (HR: 1.89, 95%CI: 1.67–2.13, P<0.0001), lage creatinineklaring (HR: 1.88, 95%CI:1.61–2.17, P<0.0001), intraventriculaire conductievertraging  (HR: 1.65, 95%CI:1.42–1.91, P<0.0001), en diabetes mellitus (HR: 1.45, 95%CI: 1.28–1.65, P<0.0001) bij baseline bleken onafhankelijke voorspellers van algehele mortaliteit. Nietfatale grote bloedingen (HR: 2.25, 95% CI: 1.91–2.64, P<0.0001) en nietfatale beroerte (HR: 2.07, 95% CI: 1.65–2.61, P<0.0001) tijdens de follow-up waren ook significant geassocieerd met sterfte.
• De enige significante verandering in distributie van oorzaken van sterfte tussen de twee behandelingen was een significante afname van vasculaire mortaliteit na dabigatranbehandeling (8.8% vs. 12.4% met warfarine, P=0.029).
• Dabigatran liet een lagere vasculaire sterfte zien: de jaarlijkse incidentie was significant lager (0.33%) dan in de warfarinegroep (0.52%, RR: 0.63, 95%CI: 0.45-0.88, P=0.007). Er waren geen significante verschillen ten aanzien van andere sterftecategorieën, inclusief hartdood of andere CV sterfte en niet-CV mortaliteit. De dabigatrandosis had geen effect op specifieke oorzaken van mortaliteit.
• De belangrijkste voorspeller van hartdood was Hartfalen (HR: 3.02, 95% CI: 2.45–3.73, P<0.0001), gevolgd door intraventriculaire conductievertraging (HR: 1.99, 95% CI: 1.61–2.47, P<0.0001), een eerder myocardinfarct (HR: 2.05, 95% CI: 1.61–2.62, P<0.0001), en lage creatinineklaring (HR: 1.92, 95% CI: 1.51–2.38, P<0.0001).

 

Conclusie

Deze analyse liet zien dat dabigatran vasculaire mortaliteit verminderd, ten opzichte van warfarine, terwijl het geen extra gunstig effect had op andere oorzaken van sterfte, welke de overgrote meerderheid (tot 90%) vormen bij patiënten met AF die adequate antistollingstherapie ontvangen. Daarom zullen toekomstige verbeteringen in antistollingstherapie de sterftecijfers maar slechts matig beïnvloeden. Een hernieuwde focus op evaluatie en management van CV comorbiditeiten en risicofactoren is mogelijk effectiever in het verminderen van de algehele sterfte bij deze patiënten. Niettemin blijft goede antistolling bij patiënten met AF cruciaal.
 

Referenties

1. Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, Cha et al. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in olmsted county, minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation. 2006;114:119-125.
2. Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB, et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: The Framingham Heart Study. Circulation. 1998;98:946-952.
3. Conen D, Chae CU, Glynn RJ, et al. Risk of death and cardiovascular events in initially healthy women with new-onset atrial fibrillation. JAMA. 2011;305:2080-2087.
4. Jabre P, Roger VL, Murad MH, et al. Mortality associated with atrial fibrillation in patients with myocardial infarction: A systematic review and meta-analysis. Circulation. 2011;123:1587-1593.
5. Piccini JP, Hammill BG, Sinner MF, e al. Incidence and prevalence of atrial fibrillation and associated mortality among medicare beneficiaries, 1993-2007. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5:85-93.
6. Magnani JW, Rienstra M, Lin H, et al. Atrial fibrillation: Current knowledge and future directions in epidemiology and genomics. Circulation. 2011;124:1982-1993.
7. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139-1151.
 

Klik door naar dit artikel op Pubmed