Sex-Specific Chest Pain Characteristics in the Early Diagnosis of Acute Myocardial Infarction

 
Gimenez MR, Reiter M, Twerenbold R, et al.
JAMA Intern Med. Published online November 25, 2013. doi:10.1001/jamainternmed.2013.12199
 

Achtergrond

Van de patiënten die met symptomen die wijzen op acuut myocardinfarct (AMI) op de eerste hulp komen, krijgt maar 10-20% uiteindelijk deze diagnose. Een grote meerderheid van de patiënten met AMI ervaart pijn op de borst. Een aantal patiënten presenteert echter zonder deze typische klachten [1-6]. Het snel kunnen herkennen van de diagnose is essentieel voor de vroege behandeling en management van AMI.
Klinische evaluatie van de medische geschiedenis en symptomen van een patiënten vormen de basis van de diagnose van AMI, aangevuld met een 12-kanaals electrocardiogram (ECG) en een cardiale troponine (cTn) meting [3-6].
Er is steeds meer aandacht voor seksespecifieke verschillen in symptoompresentatie, diagnose en management van hartziekte [7-9]. Vrouwen kwamen er vaker slechter van af, met een hogere frequentie van misdiagnose, vertraagde diagnose en een hogere sterfte door AMI [10-13]. Om de minder goede uitkomsten in vrouwen beter te begrijpen, is onderzoek gedaan naar hartziekte bij vrouwen. Data suggereren dat vrouwen met AMI andere symptomen hebben dan mannen met AMI. De belangrijkste klinische vraag is echter of het detecteren van seksespecifieke eigenschappen van pijn op de borst (chest pain characteristics: CPCs) artsen op de eerste hulp kan helpen om vrouwen met AMI te onderscheiden van vrouwen met andere oorzaken van pijn op de borst.
De Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndrome Evalu- ation (APACE) is een grote prospectieve, internationale, multicenter studie in mannen en vrouwen die op de eerste hulp presenteren met pijn op de borst beoogde die vraag te beantwoorden.
 

Belangrijkste resultaten

• 796 vrouwen en 1679 mannen werden geïncludeerd, van wie 143 vrouwen (18.0%) en 369 mannen (22.0%) de uiteindelijke diagnose AMI kregen (P=0.02). 31 vrouwen en 55 mannen hadden een  ST-elevatie AMI (P=0.43), terwijl 112 vrouwen en 314 mannen een non-ST-elevatie AMI (p=0.004) hadden.
• Onder patiënten die de diagnose AMI kregen, werden 5 van de 34 vooraf-gedefinieerde CPCs in verschillende frequenties gemeld. Vrouwen met AMI rapporteerden minder vaak uitstraling naar de linkder arm/schouder, duur van de pijn van 2-30 minuten, en afgenomen pijn. Vaker hadden zij uitstraling naar de rug en een pijn langer dan 30 minuten.
• Een stekende pijn, verergering van de pijn bij ademhalen, beweging of palpitatie, pijn links op de borst en onder de borst, pijn zonder uitstraling en een pijnduur korter dan 2 minuten verminderde echter de waarschijnlijkheid van de diagnose AMI, met vergelijkbare LRs voor beide seksen.
  Verergering van pijn bij inspanning of vermindering door nitraten, pijn midden of rechts op de borst, een pijnoppervlak groter dan 3 cm, uitstraling naar de linker en/of rechter schouder/arm, en uitstraling naar beide schouders vergrootten echter de waarschijnlijkheid van de diagnose, met vergelijkbare LRs in mannen en vrouwen.
• Slechts drie CPCs lieten een seksespecifieke diagnostische waarde zien, met statistisch significant verschillende LRs tussen mannen en vrouwen: duur van de pijn van 2-30 minuten verminderde de kans op een AMI diagnose in vrouwen maar verhoogde deze kans in mannen. Een pijnduur langer dan 30 minuten daarentegen vergrootte de waarschijnlijkheid van een AMI diagnose in vrouwen maar had geen voorspellende betekenis in mannen. Afname van de intensiteit van de pijn verminderde de kans op een diagnose bij vrouwen maar neigde in mannen naar een hogere waarschijnlijkheid op de diagnose AMI. De LRs lagen echter dichtbij 1, met een grote spreiding.

 

Conclusie

Het merendeel van de eigenschappen van pijn op de borst kan niet helpen bij het differentiëren tussen AMI en een andere oorzaak van acute pijn op de borst. Slechts drie van de 34 CPCs lieten een seksespecifieke diagnostische waarde zien, gerelateerd aan duur en de dynamiek van de pijn. Gezien de LRs van ongeveer 1 en hun grote betrouwbaarheidsintervallen is de klinische relevantie beperkt.  Deze resultaten geven daarom weinig aanleiding voor het gebruik van CPCs specifiek voor vrouwen bij vroege AMI diagnose in vrouwen.
 

Redactioneel commentaar [14]

De auteurs verschaffen opheldering over of mannen en vrouwen fundamenteel verschillend met pijn op de borst presenteren: pijn op de borst verschilt niet zoveel tussen de seksen als werd gedacht. Dit werk biedt nieuwe inzichten over het nut en de beperking van pijn op de borst bij het stellen van een diagnose van acuut myocardinfarct bij zowel mannen als vrouwen.
Het moet opgemerkt worden dat de vrouwen gemiddeld 10 jaar ouder waren dan de mannen, hetgeen niet in beschouwing is genomen bij de interpretatie van de resultaten. Bij hogere leeftijd komt presentatie zonder pijn op de borst vaker voor. Ook hadden meer mannen al eerder een AMI doorgemaakt.
Desalniettemin geven deze resultaten geen aanleiding voor gebruik van seksespecifieke kenmerken van pijn op de borst, aangezien deze niet helpen bij de diagnose van AMI.
 
Vind dit artikel online
 

References

1. BriegerD, EagleKA, GoodmanSG, etal; GRACE Investigators. Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. Chest. 2004;126(2): 461-469.
2. Nawar EW, Niska RW, Xu J. NationalHospital Ambulatory Medical Care Survey: 2005 emergency department summary. Adv Data. 2007;(386):1-32.
3. Wang K, Asinger RW, Marriott HJ.ST-segment elevation in conditions other than acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;349(22):2128-2135.
4. Anderson JL, Adams CD, Antman EM,etal; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction); American College of Emergency Physicians; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons; American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; Society for Academic Emergency Medicine. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction); developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons; endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. Circulation. 2007;116(7):e148-e304. doi:10.1161 /circulationaha.107.181940.
5. Hickman PE, Miller E, Koerbin G, Potter JM. Changes in troponin kits preclude meaningful collection of data on population 99th percentiles. Ann Clin Biochem. 2004;41(pt 6):503-504.
6. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: the Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in Patients Presenting Without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32(23):2999- 3054.
7. Hemingway H, Langenberg C, Damant J,et al. Prevalence of angina in women versus men: a systematic review and meta-analysis of international variations across 31 countries. Circulation. 2008;117(12):1526-1536.
8. Shin JY, Martin R, Suls J. Meta-analytic evaluation of gender differences and symptom measurement strategies in acute coronary syndromes. Heart Lung. 2010;39(4):283-295.
9. Douglas PS, Ginsburg GS. The evaluationof chest pain in women. N Engl J Med. 1996;334(20):1311-1315.
10. Vaccarino V, Varsons L, Every NR, et al. Sex-based differences in early mortality after myocardial infarction: National Registry of Myocardial Infarction 2 participants. N Engl J Med. 1999;341(4):217-225.
11. Lawesson SS, Alfredsson J, Fredrikson M, Swahn E. A gender perspective on short- and long-term mortality in ST-elevation myocardial infarction: a report from the SWEDEHEART register. Int J Cardiol. 2013;168(2):1041-1047.
12. Vaccarino V, Parsons L, Peterson ED, et al. Sex differences in mortality after acute myocardial infarction: changes from 1994 to 2006. Arch Intern Med. 2009;169(19):1767-1774.
13. Canto JG, Rogers WJ, Goldberg RJ, et al; NRMI Investigators. Association of age and sex with myocardial infarction symptom presentation and in-hospital mortality. JAMA. 2012;307(8):813-822.
14. Pilote L., Chest pain in acute myocardial infarction: are men from Mars and women from Venus? JAMA Internal Medicine Published online November 25, 2013