Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Periprocedureel stoppen met NOACs is veilig. Heparine-overbrugging niet aanbevolen

Literatuur - Beyer-Westendorf et al., Eur Heart J. 2014 - Eur Heart J. 2014 Jan 6

 

Peri-interventional management of novel oral anticoagulants in daily care: results from the prospective Dresden NOAC registry

 
Beyer-Westendorf J, Gelbricht V, Förster K
Eur Heart J. 2014 Jan 6. [Epub ahead of print]
 

Achtergrond

Patiënten die vitamine K-antagonisten (VKA's) krijgen en die chirurgische of interventionele procedures moeten ondergaan, moeten VKA therapie tijdelijk onderbreken. Het wordt vaak 5-7 dagen voor de ingreep stopgezet [1]. Na re-initiatie, kan het nog 5-7 dagen duren voordat de therapeutische internationale genormaliseerde ratio wordt bereikt. Vaak wordt deze periode overbrugd met behandeling met een laag moleculair gewicht heparine (LMWH) [1-3]. Recente inzichten suggereren dat dit het risico op peri-procedurele bloedingcomplicaties kan verhogen, hoewel effectief in het voorkomen van trombo-embolische complicaties [2].
De nieuwe orale anticoagulantia (NOACs) hebben een kortere halfwaardetijd dan VKAs, waardoor het interval van pre-procedurele onderbreking kan worden verminderd tot 1 of 2 dagen, en antistollingsactiviteit sneller kan worden hersteld. Deskundigen adviseren tegen heparine overbrugging voor patiënten op NOACs die interventionele ingrepen ondergaan [4-6], hoewel wetenschappelijk bewijs voor dergelijke aanbevelingen ontbreekt.
Met behulp van gegevens van een groot, regionaal, prospectief NOAC register, evalueerde deze studie de management en de veiligheid van peri-interventioneel NOAC gebruik in een groot cohort van patiënten uit de dagelijkse praktijk (Dresden NOAC register). Totaal 863 chirurgische of interventionele procedures werden gezien tijdens de studieperiode, in 595 patiënten. De meeste procedures werden uitgevoerd bij patiënten die rivaroxaban (n=656, 76 %) kregen, of dabigatran (n=203, 23.5 %), maar nauwelijks apixaban (n=4, 0,5 %).
 

Belangrijkste resultaten

  • Ernstige cardiovasculaire (CV) events en ernstige bloedingcomplicaties waren zeldzaam in de eerste 30 zeldzaam in de eerste 30+5 dagen na de procedure (1.0% en 1.2% respectievelijk), en meestal na grote ingrepen.
    46 bloedingcomplicaties werden gedocumenteerd (5.3%).
  • Er werd geen significant verschil gezien tussen cohorten met een SPAF of VTE indicatie voor NOAC gebruik, ten aanzien van CV events, bloedingcomplicaties of fatale uitkomsten. Noch werden verschillen in deze uitkomsten gezien tussen patiënten op rivaroxaban of dabigatran.
  • Wanneer NOAC werd onderbroken (276 gevallen), was de mediane duur van het NOAC-vrije interval 2 dagen (IQR: 2) voor de ingreep, en 1 (IQR: 3) dag na de procedure.
    Het overbruggen met heparine nam significant to met de ernst van de chirurgische procedure (10.4, 27.8 en 74.7% voor minimale, kleine en grote ingreep, P<0.001).
  • De frequenties van ernstige CV events waren vergelijkbaar voor patiënten zonder heparine-overbrugging (doorbehandelen met NOAC (n=187) of onderbreken (n=419): event rate: 0.8%, 95%CI: 0.3-19.%) en met heparine-overbrugging (event rate: 1.6%, 95%CI: 0.4-3.9, P=0.265).
  • Ernstige bloedingcomplicaties kwamen vaker voor bij patiënten die heparine-overbrugging kregen (2.7%, 95%CI: 1.1-5.5) ten opzichte van degenen die dat niet kregen (0.5%, 95%CI: 0.1-1.4%, P=0.010).
  • Diabetes in de voorgeschiedenis (OR: 13.2, 95%CI: 1.6-107.3, P=0.016) en grote ingrepen (OR: 7.3, 95%CI: 1.9-28.5, P=0.004) warden als enige geïdentificeerd als onafhankelijke risicofactor voor CV events. Heparine-overbrugging veranderde dit risico niet significant met OR 1.9 (95%CI: 0.5-7.1, P=0.341).
  • Voor ernstige bloedingen bleken grote ingreep (OR: 16.8, 95%CI: 3.8-78.9, P<0.001) en heparine-overbrugging (OR: 5.0, 95%CI: 1.2-20.4, P=0.023) de enige onafhankelijke risicofactoren. Het moet worden opgemerkt dat heparine-overbrugging significant vaker werd gebruik bij grote ingrepen, en wanneer werd gecorrigeerd voor type ingreep, was heparine-overbrugging niet langer een risicofactor voor ernstige bloeding.
 

Conclusie

Dit zijn de eerste beschikbare gegevens over management en uitkomsten van NOAC gebruik bij patiënten die een chirurgische of interventionele ingreep moeten ondergaan. De meeste (78%) procedures werden uitgevoerd met onderbreking  van NOAC gebruik. Anders dan deskundigen hebben aanbevolen, werd ongeveer 30% van alle procedures uitgevoerd met heparine-overbrugging. In dit register werden geen specifieke aanbevelingen gedaan, waardoor waarschijnlijk tot bepaalde behandelingsregimes werden beslist op basis van de specifieke situatie van de patiënt.
Deze resultaten bevestigen de aanbevelingen van een korte NOAC onderbreking zonder heparine bridging, en laten zien dat deze strategie veilig is. Er werden geen verschillen gezien in CV event rates, maar grote bloedingcomplicaties kwamen vaker voor na heparineoverbrugging, voornamelijk in patiënten die grote ingreep ondergingen. Batenanalyse is nodig bij patiënten met een hoog CV risico grote ingrepen moeten ondergaan.
 
Klik door naar dit artikel op Pubmed
 

Referenties

1. Halbritter KM,Wawer A, Beyer J, et al. Bridging anticoagulation for patients on long-term vitamin-K-antagonists.Aprospective 1 year registry of 311 episodes. J Thromb Haemost 2005;3:2823–2825.
2. Siegal D, Yudin J, Kaatz S, et al. Periprocedural heparin bridging in patients receiving vitamin K antagonists: systematic review and meta-analysis of bleeding and thromboembolic rates. Circulation 2012;126: 1630–1639.
3. Gallego P, Apostolakis S, Lip GY. Bridging evidence-based practice and practice-based evidence in periprocedural anticoagulation. Circulation 2012;126:1573–1576.
4. Spyropoulos AC, Douketis JD, Gerotziafas G, et al. Periprocedural antithrombotic and bridging therapy: recommendations for standardized reporting in patients with arterial indications for chronic oral anticoagulant therapy. J Thromb Haemost 2012;10:692–694.
5. Spyropoulos AC, Douketis JD. How I treat anticoagulated patients undergoing an elective procedure or surgery. Blood 2012;120:2954–2962.
6. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013;15:625–651.
 

Deel deze pagina met collega's en vrienden: