Verband tussen zoutinname en CV aandoeningen complexer dan eerder gedacht

 
Zoutinname wordt doorgaans als een te beïnvloeden determinant van hypertensie beschouwd. Het is echter onduidelijk of de associatie tussen hogere niveaus van zoutinname en hogere bloeddruk variëren al naar gelang de regio, karakteristieken van deelnemers aan een studie of niveaus van zout- of kaliuminname. Richtlijnen over preventie van cardiovasculaire (CV) aandoeningen bevelen een maximale zoutinname van 1.5 tot 2.4 g per dag aan. Deze waarden zijn afgeleid van kortetermijnstudies, en CV voordelen zijn geëxtrapoleerd van bloeddrukverlagende effecten. Er zijn echter geen grote gerandomiseerde studies uitgevoerd die hebben geverifieerd dat de verlaagde bloeddruk (BP) zoals gezien na verminderde zoutinname in klinische studies, zich vertaalt in een lager risico op CV aandoeningen.
 
Hier vatten we kort de belangrijkste resultaten samen van de drie onderzoeksartikelen en het redactioneel commentaar die in het New England Journal of Medicine gepubliceerd zijn op 14 augustus. 
 
Gegevens van de Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) studie werden gebruikt om de associatie tussen zout- en kaliumniveaus van inname (op basis van excretie via de urine) en BP te bepalen in verschillende populaties [1]. 102.216 volwassenen (35-70 jaar) uit 18 verschillende landen, met verschillende inkomensniveaus zijn gerekruteerd in de PURE studie. 24-uurs urine-excretie van zout en kalium werd geschat op basis van een nuchter ochtend-urinemonster, op basis van de Kawasakiformule. Deze gegevens werden ook gebruikt om het verband te onderzoeken tussen excretie van zout en kalium via de urine en een primair eindpunt van een composiet van sterfte door welke oorzaak dan ook en ernstige CV events (sterfte door CV oorzaak, beroerte, myocardinfarct of hartfalen) [2].
Het derde NEJM-artikel over zout is een analyse van de Global Burden of Diseases Nutrition and Chronic Diseases Expert Group (NUTRICODE), naar zoutconsumptie wereldwijd. Dosis-responseffecten van zout op bloeddruk werden berekend in een nieuwe meta-analyse van studies, en werden gerelateerd aan CV aandoeningen en mortaliteit [3].
 
Mente et al. [1] rapporteren verschillen tussen geschatte zout- en kaliumexcretie tussen platteland en stedelijke gebieden, waarbij zoutexcretie hoger is op het platteland, en kaliumexcretie hoger in stedelijke gebieden. Positieve associaties (gecorrigeerd voor covariaten en voor regressieverdunningsbias) tussen de geschatte zoutexcretie en zowel systolische als diastolische BP werden gevonden, met een stijging van 2.11 mmHg in systolische BP en van 0.78 mmHg in diastolische BP gezien bij iedere 1-g stijging van zoutexcretie. De positieve relatie tussen zoutexcretie en BP werd gezien in alle geografische regio’s, hoewel minder sterk stijgend in landen in het Midden Oosten. Wanneer de geschatte zoutexcretie hoger was dan 5 g per dag, liet zijn relatie met zowel systolische als diastolische BP een steilere helling dan bij lagere excretieniveaus. Het verband tussen geschatte zoutexcretie en BP was sterker in personen met hypertensie, dan in diegenen zonder (2.49 vs. 1.30 mmHg systolic BP per gram). Mensen ouder dan 55 jaar lieten ook een steilere helling zien dan mensen tussen 45 en 55 jaar oud, of diegenen jonger dan 45 jaar.
De PURE studie laat dus een positief, maar niet uniform verband zien tussen geschatte zout- of kaliumexcretie en BP in gegevens van meer dan 100.000 volwassenen uit 18 landen en 5 continenten.
 
De tweede analyse van de PURE data (O’Donnel et al. [2]) toonde dat een geschatte zoutexcretie van ten minste 7.00 g per dag geassocieerd was met een hoger risico op het primaire samengestelde eindpunt, ten opzichte van een geschatte excretie van 4.00 tot 5.99 g per dag (OR: 1.15, 95%CI: 1.02-1.30). Ook mensen met een geschatte excretie kleiner dan 3.00 g per dag lieten een verhoogd risico op het primaire eindpunt zien (OR: 1.27, 95%CI: 1.12-1.44). Een hogere geschatte kaliumexcretie dan de referentiecategorie van 1.50 g per dag was geassocieerd met een daling van het risico op sterfte en CV events, met name als gevolg van een lager sterfterisico. Mensen met hypertensie bij baseline hadden een groter risico op sterfte en CV events als zij een hogere (>6.00 g per dag) geschatte zoutexcretie hadden.
Mensen met een geschatte zoutexcretie van tussen 3 en 6 g per dag laten dus het laagste risico op sterfte of CV events zien. Mensen met hypertensie lijken extra risico te lopen op de nadelige effecten van zoutinname op sterfte en CV events. Het J-vormige verband zoals hier beschreven suggereert dat er een onveilig laag niveau van zoutinname bestaat.
 
Mozzaffarian et al. rapporteren dat het gemiddelde niveau van zoutinname wereldwijd komt op 3.95 g per dag, met een variatie van 2.18 tot 5.51 g per dag tussen de regio’s. In 181 van de 187 landen (99.2% van de volwassen populatie), is het geschatte gemiddelde niveau van zoutinname hoger dan de aanbeveling door de Wereldgezondheidsorganisatie van 2.0 g per dag. Een sterke lineaire dosis-responsrelatie werd gezien, namelijk dat mindering van 2.30 g zout per dag was geassocieerd met een daling van 3.82 mmHg (95%CI: 3.08-4.55) van de BP. Grotere effecten van dieetzout op BP werden gezien in oudere vs jongere personen, in zwarten vs. blanken, en onder hypertensieve vs. normotensieve personen.
Gebruikmakend van de gevonden correlaties tussen zoutinname en BP en tussen BP en CV mortaliteit, schatten de auteurs dat 1.65 miljoen sterfgevallen door CV oorzaken (95%UI: 1.10-2.22 miljoen) wereldwijd in 2010 toe te schrijven zijn aan zoutconsumptie boven het referentieniveau van 2.0+0.2 g per dag. 512.901 wereldwijde doden door CV oorzaken werden geschat te kunnen worden toegeschreven aan een zoutinname boven 4.0+0.4 g per dag.
Ongeveer 1 op de 10 doden door CV oorzaken kunnen worden toegeschreven aan zoutconsumptie hoger dan 2.0 g per dag. Deze sterfgevallen traden met name op in lage- en middeninkomenslanden, en voordat de leeftijd van 70 jaar is bereikt. Slechts weinig landen blijven gespaard.
 
In een redactioneel commentaar [4], concludeert dr. Oparil op basis van deze drie publicaties, dat “het verband tussen zoutexcretie en bloeddruk positief was maar niet-uniform: het was sterk in deelnemers met een hoge zoutexcretie, matig in diegenen in de middelmatige range, en niet-significant in diegenen met lage zoutexcretie. Een van de grootste zwaktes van de PURE studie (…) is de afwezigheid van directe maten van 24-uurs urine-excretie op meerdere momenten, (…) waardoor het onmogelijk is om causaliteit vast te stellen. (…) Desondanks biedt deze grote studie aanwijzingen dat zowel hoge als lage niveaus van zoutexcretie geassocieerd kunnen zijn met een verhoogd risico op sterfte en CV aandoeningen en dat het verhogen van de kaliumexcretie via de urine de nadelige effecten van hoge zoutexcretie teniet doen. Deze provocatieve bevindingen vragen om een gerandomiseerde, gecontroleerde uitkomstenstudie om lagere zoutinname met een gebruikelijk dieet te vergelijken. In afwezigheid van een dergelijke studie weerspreken de resultaten het verlagen van zoutinname via het dieet als geïsoleerde aanbeveling voor de publieke gezondheid. (…)
De NutriCode onderzoekers moeten worden geprezen voor hun Hercules-inspanningen om een grote hoeveelheid data te genereren ten aanzien van de mogelijke schade van te hoge zoutconsumptie. Echter, gezien het grote aantal aannames dat nodig is als gevolg van data van hoge kwaliteit, moeten de bevindingen van de studie met grote voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.
Tezamen onderschrijven deze drie artikelen de noodzaak om bewijs van hoge kwaliteit te verzamelen ten aanzien van zowel de risico’s als de baten van zoutarme diëten.”
 
Vind deze artikelen online

1. Mente A, O’Donnell MB, Rangarajan S et al., for the PURE Investigators. Association of Urinary Sodium and Potassium Excretion with Blood Pressure. N Engl J Med 2014; 371:601-611
2. O’Donnel MB, Mente A, Rangarajan S et al., for the PURE Investigators. Urinary Sodium and Potassium Excretion, Mortality, and Cardiovascular Events. N Engl J Med 2014; 371:612-623
3. Mozaffarian D, Fahimi S, Singh GM et al., for the Global Burden of Diseases Nutrition and Chronic Diseases Expert Group (NUTRICODE). Global Sodium Consumption and Death from Cardiovascular Causes. N Engl J Med 2014; 371:624-634
4. Oparil S. Low Sodium Intake — Cardiovascular Health Benefit or Risk? N Engl J Med 2014; 371:677-67