Worsening Heart Failure Following Admission for Acute Heart Failure: A Pooled Analysis of the PROTECT and RELAX-AHF Studies
 

Davison BA, Metra M, Cotter G, Massie BM
JACC Heart Fail. 2015 May;3(5):395-403. doi: 10.1016/j.jchf.2015.01.007
 

Achtergrond

Voor een minderheid van patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen voor acuut hartfalen (AHF), worden de symptomen niet verlicht tijdens opname. Er is weinig beken over factoren die bijdragen aan lange ziekenhuisverblijven, herhaalde opnames en hoge sterfte bij deze patiënten.
Verslechterend hartfalen (WHF) kan worden gedefinieerd als verslechtering van symptomen en tekenen van HF die intensivering van intraveneuze (IV) therapie of start van mechanische therapie vereisen tijdens hospitalisatie voor AHF. WHF is in verband gebracht met complicaties, inclusief een langer verblijf in het ziekenhuis [1,2], hernieuwde opname [1,3] en sterfte binnen 6 maanden [1,4-6]. WHF is opgenomen in het primaire effectiviteitseindpunt in diverse klinische studies die middelen in ontwikkeling voor AHF onderzoeken, inclusief VERITAS, REVIVE, PROTECT en RELAX-AHF. Dit is een gepoolde analyse van individuele patiëntgegevens (n=3734) van de PROTECT [7,8] en RELAX-AHF [9,10] studies naar AHF, om te bestuderen welke patiëntkarakteristieken en uitkomsten geassocieerd zijn met WHF.
 

Belangrijkste resultaten

• De sterkste multivariabele voorspeller van WHF tot dag 5 waren hoge bloed ureumstikstof (BUN, HR: 1.78, 95%CI: 1.53-2.09, P<0.0001), respiratoire snelheid (HR: 1.04, 95%CI: 1.02-1.06, P<0.0001), en hematocriet (HR: 1.02, 95%CI: 1.01-1.04, P=0.0042)(C-statistiek voor model:  0.67, 95%CI: 0.65-0.70).
• Na multivariabele correctie gaf de associatie van WHF met CV sterfte of HF/nierfalen (NF) rehospitalisatie tot dag 60 als HR: 1.64, 95%CI: 1.34-2.01 (P<0.0001).
• In een gecorrigeerd multivariabel model, was HR voor de associatie van WHF met 180-dagen sterfte door alle oorzaken 1.93 (95%CI: 1.55-2.41, P<0.0001).
  Deze associatie leek af te nemen met de tijd, gezien een significante WHF-by-time interactie (P=0.0264). HR werd geschat op 2.34 (95%CI: 1.79-3.07) op 30 dagen, op 2.00 (95%CI: 1.60-2.50) na 60 dagen, op 1.70 (95%CI: 1.32-2.20) na 90 dagen, 1.45 (95%CI: 1.03-2.06) na 120 dagen, en 1.06 (95%CI: 0.59-1.91) na 180 dagen.
• Patiënten bij wie WHF werd behandeld met IV loop diuretica alleen lieten een hoger (adjusted HR: 1.80, 95%CI: 1.36-2.36) risico op sterfte voor dag 180 zien ten opzichte van patiënten die geen WHF door hadden gemaakt op dag 5. WHF waarvoor IV inotroop of mechanische therapie nodig was lieten ook een hoger risico zien (adjusted HR: 3.03, 95%CI: 2.11-4.36), net als WHF die behandeld werd met andere therapieën (adjusted HR: 1.23, 95%CI: 0.71-2.16).
• Grotere stijgingen in creatinine en kleinere dalingen in ALT en AST werden gezien in patiënten met, ten opzichte van patiënten zonder WHF.
  Gelijktijdige correctie voor alle laboratoriummarkers verzwakte de associatie van WHF met 180-day mortaliteit met 11% van een geschatte HR: 1.93 tot 1.71.
• Gelijktijdige correctie voor veranderingen in tekenen en symptomen van stuwing op dag 2 beïnvloedde de associatie van WHF met CV sterfte of HF/NH rehospitalisatie tot dag 60 nauwelijks, maar verlaagde de HR voor de associatie met 180-dagen mortalitet met 10%, net als het gemiddelde verschil in duur van verblijf (-15%).

Conclusie

Deze studie wijst erop dat BUN, een marker van nierdysfunctie en hypoperfusie maar die ook neurohormonale activatie in HF kan weerspiegelen, een bescheiden onderscheid kan maken tussen patiënten die WHF ontwikkelen in de eerste vijf dagen van ziekenhuisopname en diegenen die dit niet doen. Het optreden van WHF in de eerste 5 dagen was geassocieerd met een langere ziekenhuisopname, verhoogd risico op CV sterfte of HF/NF rehospitalisatie na 60 dagen en ongeveer een dubbel risico op sterfte na 180 dagen. Veranderingen in laboratoriummarkers van eindorgaanschade, verslechterende metabole afwijkingen of symptomen en tekenen van HF tijdens de eerste twee dagen van opname kunnen maar deels de verhoogde risico’s waarmee WHF gepaard gaat, verklaren. Alle soorten benodigde therapie leverden een hoger sterfterisico, hoewel in verschillende mate. Deze gegevens wijzen erop dat het optreden van WHF op zichzelf significante risico’s met zich mee brengt, ongeacht de ernst van WHF.
 
Vind dit artikel online bij JACC Heart Failure
 

Referenties

1. Cotter G, Metra M, Weatherley BD, et al. Physician-determined worsening heart failure: a novel definition for early worsening heart failure in patients hospitalized for acute heart failure–association with signs and symptoms, hospitalization duration, and 60-day outcomes. Cardiology 2010; 115:29–36.
2. Metra M, Teerlink JR, Felker GM, et al. Dyspnoea and worsening heart failure in patients with acute heart failure: results from the Pre-RELAX AHF study. Eur J Heart Fail 2010;12:1130–9.
3. Metra M, Cleland JG, Weatherley BD, et al. Dyspnoea in patients with acute heart failure: an analysis of its clinical course, determinants, and relationship to 60-day outcomes in the PROTECT pilot study. Eur J Heart Fail 2010;12:499–507.
4. Torre-Amione G, Milo-Cotter O, Kaluski E, et al. Early worsening heart failure in patients admitted for acute heart failure: time course, hemodynamic predictors, and outcome. J Card Fail 2009;15:639–44.
5. Metra M, O’Connor CM, Davison BA, et al. Early dyspnoea relief in acute heart failure: prevalence, association with mortality, and effect of rolofylline in the PROTECT Study. Eur Heart J 2011;32: 1519–34.
6. Metra M, Cotter G, Davison BA, et al., for the RELAX-AHF Investigators. Effect of Serelaxin on Cardiac, Renal, and Hepatic Biomarkers in the Relaxin in Acute Heart Failure (RELAX-AHF) development program: correlation with outcomes. J Am Coll Cardiol 2013;61:196–206.
7. Massie BM,O’Connor CM, Metra M, et al., for the PROTECT Investigators and Committees. Rolofylline, an adenosine A1-receptor antagonist, in acute heart failure. N Engl J Med 2010;363:1419–28.
8. Cotter G, Dittrich HC, Weatherley BD, et al. The PROTECT pilot study: a randomized, placebo-controlled, dose-finding study of the adenosine A1 receptor antagonist rolofylline in patients with acute heart failure and renal impairment. J Card Fail 2008;14:631–40.
9. Teerlink JR, Cotter G, Davison BA, et al., for the RELAX-AHF Investigators. Serelaxin, recombinant human relaxin-2, for treatment of acute heart failure (RELAX-AHF): a randomised, placebo controlled trial. Lancet 2013;381:29–39.
10. Teerlink JR, Metra M, Felker GM, et al. Relaxin for the treatment of patients with acute heart failure (Pre-RELAX-AHF): a multicentre, randomised, placebo-controlled, parallel-group, dose-finding phase IIb study. Lancet 2009;373:1429–39.