Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Lessen die we kunnen leren van HPS2-THRIVE

CVC 2013

Nieuws - Mar. 19, 2013


Lange tijd gold nicotinezuur in de kliniek als een geneesmiddel dat uitkomst kon bieden bij complexe situaties, zoals patiënten die geen statines verdragen, en/of een extreem hoog risico op cardiovasculaire aandoeningen hebben. Voor een subpopulatie patiënten was nicotinezuur effectief en dus heel waardevol.

De HPS2-THRIVE studie, waarvan de resultaten op de recente ACC meeting in San Francisco werden gepresenteerd, vergeleek extended-release niacine en laropiprant, een anti-flushing middel, plus statine-therapie versus behandeling met een statine alleen in 25.673 patiënten met een hoog risico op cardiovasculaire gebeurtenissen. De studie werd voortijdig gestaakt in december 2012, omdat significant meer patiënten in de niacine-behandelde groep stopten met de behandeling dan in de statinegroep. Ook werden meer ernstige bijwerkingen gezien in de niacinegroep. Naar aanleiding van deze studie zal niacine uit de productie worden genomen.


Laag baseline LDL-cholesterol

De workshop was bedoeld om de studieopzet en de -resultaten te bespreken met behandelend artsen die ervaring hebben met het voorschrijven van nicotinezuur, omdat sommigen van hen zich hadden verbaasd over de uitkomsten en daarmee de gevolgen van de HPS2-THRIVE trial.
Bij presentatie van de samenvattende patiëntkarakteristieken viel de aanwezigen op dat de patiënten in de HPS2-THRIVE studie een erg laag lipidenniveau hadden bij de start van de studie. De waarden gezien in de studiepopulatie komen geenszins overeen met de categorie patiënten waar de Nederlandse artsen nicotinezuur aan zouden voorschrijven, namelijk een hoogrisico groep. Sterker nog, de beginwaarden waren nog beter dan wat de strengste richtlijnen aangeven voor behandeling van deze categorie patiënten. 
Daarmee is meteen het belangrijkste kritiekpunt op de HPS2-THRIVE studie benoemd: de geïncludeerde patiënten hadden al zo’n goede lipidenstatus bij de start van de studie, dat het erg moeilijk is een goed effect van behandeling aan te tonen. Er werd geopperd dat de lage startwaarden het gevolg kunnen zijn van de grote groep Aziatische patiënten, die mogelijk een heel ander lipidenprofiel hebben door andere eetgewoonten.

Er werd een LDL daling van 0.25 gezien vanaf een startwaarde van 1.6 mg/dL. Dit is met 15% een beperkte daling, hetgeen door de aanwezigen werd verklaard uit het feit dat er zo weinig winst te behalen valt bij de al lage beginwaarde. Ook ten aanzien van de andere lipiden (HDL en triglyceriden) werden geen grote veranderingen gezien.

Op grond van regiospecifieke analyses van de studiegegevens lijkt er ten aanzien van de effectiviteit voor Europese patiënten geen indicatie en voor Chinezen een contra-indicatie te zijn voor toevoeging van niacine. Nauwkeurige beoordeling van de relatieve risico’s in groepen met oplopende LDL-niveaus suggereert echter dat toevoeging van nicotinezuur wél werkt in patiënten met de hoogste LDL-waarden; LDL vermindert, hoewel HDL niet verhoogt in deze categorie patiënten. De studie concludeerde dat er geen statistisch significant effect te zien was in deze groep, maar de aanwezige artsen vonden de tendensen op zijn minst interessant.  

Een terugkerend onderwerp in de discussie was daarom dat de artsen graag analyses wilden zien in een subgroep van de studie, namelijk patiënten met slechtere lipidenprofielen. Dit zou inzicht kunnen bieden in of toevoeging van nicotinezuur voor een beperkte groep patiënten toch nuttig kan zijn, aangezien de aanwezige artsen zelf deze ervaring hebben.  Echter, men besefte dat deze informatie, hoe interessant ook, te laat komt, aangezien het middel al van de markt wordt gehaald en het dus niet meer voorgeschreven kan worden.  


Ernstige bijwerkingen

Ten aanzien van de geobserveerde ernstige bijwerkingen waren de meeste aanwezigen niet erg geschokt. Er waren niet heel veel onvoorziene nadelige effecten. Weliswaar is nieuw ontstane diabetes vervelend voor de patiënt, maar niet onbehandelbaar.
Een aantal infecties kwam wel onverwacht, en kon niet logisch verklaard worden. Ze werden wel statistisch significant vaker geobserveerd in de niacinegroep, maar de vraag werd gesteld of ze daarmee ook klinisch significant zijn. Dit hangt uiteraard af van of de medicijncombinatie een klinisch gunstig effect heeft.
Er werden minder ischemische beroertes gezien, met mogelijk een lichte stijging hemorragische beroertes. Dit wordt echter ook bij statinegebruik gezien, dus er werd geopperd dat het een bijeffect kan zijn van een sterke daling van lipidenniveaus. Er is totnogtoe weinig bekend over de ontstaansmechanismen van de beroertes. Er werden ook geen duidelijke tendensen gezien in de oorzaken van mortaliteit.

Blockbuster benadering

Een groot nadeel van de studie is dat de medicijncombinatie getest wordt in een algemene, brede groep patiënten, in plaats van in een specifieke groep waar het grootste effect wordt verwacht. De huidige blockbuster benadering is niet de juiste volgens de aanwezige artsen. Bij een duur middel is het verstandiger een cut-off point te definiëren ten aanzien van het beoogde effect: wordt dit niet behaald, dan moet de behandeling stoppen. Het zou verstandig zijn een betere voorselectie van patiënten te maken, bij wie je effect hoopt te zien. Het is bij bepaalde middelen immers niet de verwachting en ook niet het doel dat ze bij alle categorieën patiënten zullen werken.

Conclusie

De aanwezigen blijven het jammer vinden dat het middel niet meer beschikbaar blijft voor de specifieke categorie patiënten die ze er eerder mee konden helpen. Alle aanwezigen waren het eens dat in de HPS2-THRIVE studie conclusies worden getrokken op grond van een te brede patiëntenpopulatie, waardoor eventuele gunstige effecten voor een subgroep gemaskeerd worden. De studie probeerde ook mensen beter te maken die volgens de Nederlandse maatstaven weinig problemen hebben. Dan is het moeilijk een echt voordeel aan te tonen.

 


Prof. dr. Erik Stroes vat het in een webcast nog eens samen.
Eerder berichtte cvgk.nl ook over de ontwikkelingen rondom de HPS2-THRIVE studie, met een webcast en een nieuwsbericht, live vanaf de ACC in San Francisco (9-11 maart 2013).

Deel deze pagina met collega's en vrienden: