Lange termijn complicaties van de behandeling van ANCA-geassocieerdesystemische vasculitis

Prof. dr. C.A. Stegeman, internist-nefroloog

Nephrology update 8: From science to clinical practice. Mei 2013
Editor Dr.Y.M. J. Sijpkens, Internist-nefroloog Bronovo ziekenhuis, Den Haag

Antineutrofiele cytoplasmische antistoffen (ANCA)-geassocieerde systemische vasculitiden (AASV) zijn progressieve auto-immuunziekten.Kenmerkend zijn inflammatie van de kleine bloedvaten en necrose, vooral in het vaatbed van de longen en nieren. Bij AASV zijn de aanwezige ANCA overwegend gericht tegen de enzymen proteïnase 3 en myeloperoxidase. Dit review legt de focus op de twee meest voorkomende vormen van AASV in Noord-Europa: granulomatose met polyangiitis (GPA, voorheen Wegener granulomatose of ziekte van Wegener) en microscopische polyangiitis (MPA).

In Noord-Europa is de jaarlijkse incidentie van AASV 11-16 gevallen permiljoen inwoners en de geschatte prevalentie is 177 patiënten per miljoen. In tegenstelling tot andere systemische auto-immuunziekten is de verhouding tussen aangedane mannen en vrouwen ongeveer gelijk en manifesteert de aandoening zich over het algemeen op oudere leeftijd met een piekincidentie op 65- tot 74-jarige leeftijd.

Uit gegevens van voor 1970 blijkt dat onbehandelde AASV een slechte prognose had: de gemiddelde overleving was maar vijf maanden en de overleving na twee jaar was niet hoger dan 7%. Het ter beschikkingkomen van effectieve immuunsuppressieve therapie gebaseerd op cyclo-fosfamide in combinatie met hoge dosering corticosteroïden, heeft geleid tot een aanzienlijke verbetering van de prognose. Lange termijn follow-up van een viertal grote multicenter trials, uitgevoerd door de EuropeanVasculitis Study Group (EUVAS) bij patiënten met ernstige tot zeer ernstigeGPA en MPA en gepubliceerd in 2011, rapporteerde een overleving na één, twee en vijf jaar van respectievelijk 88%, 85% en 78%. Enkele kleinere retrospectieve studies vonden ook verbeterde uitkomsten door eenvroegtijdiger diagnostiek en behandeling en door het gebruik van lagerecumulatieve doses cyclofosfamide.

Bij AASV-patiënten blijft echter sprake van een verhoogde mortaliteit invergelijking met de algemene bevolking. De kans op overlijden is het grootste tijdens het eerste jaar na de diagnosestelling (mortaliteitsratio 2,0) en blijft aanhoudend verhoogd gedurende de daarop volgende jaren (mortaliteitsratio 1,3).

Hoewel de huidige behandelopties voor AASV-patiënten effectief zijn in het controleren van de agressieve systemisch ziekteactiviteit, leiden ze ook tot aanzienlijke toxische effecten op de lange termijn. Deze patiënten hebben een hoger risico van infectieziekten, maligniteiten en cardiovasculaire aandoeningen vergeleken met gezonden. Bovendien heeft een langdurige behandeling met immunosuppressiva ook duidelijke nadelige gevolgen op de botkwaliteit en fertiliteit. Het veiligheidsprofiel op de lange termijn van biologicals, zoals rituximab, dient nog uitgezocht te worden bij AASV-patiënten. Deze middelen vormen een veelbelovende behandeloptie. De uitdaging voor de toekomst is om specifieke therapieën met verbeterde veiligheidsprofielen te ontwikkelen,waarmee uiteindelijk deze ziekten behandeld kunnen worden en mogelijk genezen.

Een uitgebreid review van alle huidige behandelopties voor AASV-patiënten is elders gepubliceerd. In dit overzichtsartikel komen de huidige standaard behandelopties voor deze patiëntengroep aan bod en meer specifiek de nadelige effecten van de immuunsuppressie op de lange termijn, en strategieën voor de profylaxe en monitoring.
 
Download Nephrology update 8.pdf