How can resistant hypertension be identified and prevented?

 
Solini A, Ruilope LM
Nat Rev Cardiol. 2013 May;10(5):293-6. doi: 10.1038/nrcardio.2013.23. Opinion
 

Achtergrond

Resistente hypertensie wordt gedefinieerd als een bloeddruk (BP) die te hoog blijft ondanks gelijktijdig gebruik van drie of meer antihypertensieve middelen van verschillende klassen, inclusief een diureticum. Het is een klinisch probleem waar zowel eerstelijns artsen als specialisten mee te maken krijgen. Resistente hypertensie gaat vaak gepaard met een significante verhoging van het algemene risico op cardiovasculaire en nieraandoeningen.
Dit Perspective artikel bespreekt de belangrijkste redenen voor het onvoldoende bereiken van bloeddrukbeheersing en het ontwikkelen van resistente hypertensie, alsmede hoe het laatste kan worden voorkomen.
 

Ongeschikte bloeddrukmeting

Gegevens uit de Spaanse Ambulatory blood measure monitoring (ABPM) Registry suggereren dat een derde van de patiënten ‘witte jassen’-hypertensie heeft, wat betekent dat patiënten slechts een verhoogde bloeddruk laten zien in een klinische omgeving. Gegevens van de ABPM Registry laten zien dat patiënten die worden gediagnosticeerd met resistente hypertensie wel een  ‘normale’ ambulatoire BP hebben. Ook hebben tot 31% van de patiënten die drie of meer antihypertensiva nemen met ogenschijnlijk goed gecontroleerde BP in klinische setting, ten minste één meting van systolische BP > 130 mmHg of diastolische BP > 80 mmHg in een 24-uurs periode van ABPM. Dit wordt gemaskeerde hypertensie genoemd.
Om de hoge frequentie van foutieve diagnosis te verlagen zouden patiënten regelmatig thuis BP metingen moeten uitvoeren en 24-uurs ABPM zou verplicht moeten zijn bij patiënten met verdenking op resistente hypertensie.
 

Klinische inertie

Het nalaten om behandeling te initiëren of te verbeteren bij een patiënt die het evidence-based BP-doelwit niet heeft gehaald, wordt klinische inertie of traagheid genoemd. Dit is vaak het gevolg van een combinatie van factoren, waarbij zowel patiënten als gezondheidswerkers en gezondheidszorgsystemen betrokken zijn. De grootste verantwoordelijkheid voor de ontwikkeling van klinische inertie moet echter bij de arts gelegd worden. Het niet opvolgen van richtlijnen, het overschatten van het effect van behandeling of het onderschatten van het cardiovasculaire risico kunnen alle ernstige gevolgen hebben.
Studies hebben gesuggereerd dat intensivering van behandeling niet consequent wordt toegepast bij patiënten met een hoge BP. Continue training die de noodzaak onderstreept van het bereiken van een BP < 140/90 mmHg is belangrijk. Andere praktische maatregelen kunnen worden om klinische traagheid getroffen in eerstelijnszorg te verminderen, zoals het bijhouden van een hypertensie database met individuele BP doelstellingen en het regelmatige terugzien van patiënten.
 

Matige therapietrouw

Europese en Amerikaanse richtlijnen geven aan dat dagelijkse en lange termijn therapietrouw  de belangrijkste doelstellingen zijn bij behandeling van arteriële hypertensie. Patiënten met hypertensie hebben de neiging slechts een deel van hun medicatie te nemen. Condities kunnen lange tijd klinisch onopgemerkt blijven, waardoor de patiënt mogelijk denkt dat de medicatie niet nodig is. Vele andere redenen, waaronder socio-economische en persoonlijke factoren, kunnen ervoor zorgen dat patiënten weinig therapietrouw zijn.
Verbeteringen in de organisatie van de gezondheidszorg en de communicatie kunnen bijdragen aan een hogere kwaliteit van zorg en therapietrouw door de patiënt.
 

Ontoereikende medicinale behandeling

Arteriële hypertensie wordt doorgaans in eerste instantie behandeld met een combinatie van twee antihypertensieve middelen, om te proberen in drie maanden de BP te beheersen. Resistente hypertensie ontwikkelt in 2% van de patiënten die dit soort behandeling krijgen. Sommige patiënten zullen echt resistente hypertensie hebben, terwijl anderen mogelijk gewoon een andere behandelcombinatie nodig hebben.
Een diuretisch middel moet worden overwogen voor iedere hypertensiepatiënt die drie of meer middelen nodig heeft om de BP onder controle te krijgen. Spironolacton is specifiek effectief gebleken in het onder controle brengen van resistente hypertensie, mogelijk omdat deze patiënten vaak primair hyperaldosteronisme hebben (ASPIRANT trial). Eplerenon kan ook gebruikt worden als patiënten spironolacton niet goed verdragen, maar dit heeft een lagere effectiviteit. Een andere strategie is om een calciumantagonist toe te voegen aan een regime met een renine-angiotensine systeemblokker, een diureticum en een calciumkanaalblokker kan worden toegevoegd aan een vertraagde afgifte nifedipine.

 
Zoutinname en dieetgewoonten

Overmatige zoutinname is een te beïnvloeden oorzaak van resistente hypertensie. Vermindering van sodium in het dieet kan verlagingen van systolische en diastolische BP opleveren, en ook van de incidentie van coronaire hartziekte, beroerte, myocardinfarct en sterfte door alle oorzaken. Een zoutarm dieet kan genoeg zijn om patiënten met resistente hypertensie weer te doen reageren op medicinale behandeling.
Resistente hypertensie wordt vaak gezien in patiënten met obesitas of type 2 diabetes. Hoog fasting plasma glucose is een onafhankelijke voorspeller voor het ontwikkelen van resistente hypertensie (ASCOT studie), hoewel het directe verband tussen overmatige suiker- of vetconsumptie en het ontwikkelen van resistente hypertensie niet bekend is.
 

Onderliggende oorzaken

Primair aldosteronisme
Primair aldosteronisme wordt gekenmerkt door overmatige afgifte van het hormoon aldosteron door de bijnier. Als gevolg van verhoogde water- en zoutretentie kan het hypertensie veroorzaken. Daarom moet het worden uitgesloten als onderdeel van het diagnosticeren van resistente hypertensie. Symptomen zijn niet specifiek, dus de diagnose kan moeilijk zijn. Hypertensie in combinatie met een spontane hypokalemie of het ontwikkelen van ernstige of voortdurende hypokalemie ondanks behandeling met lage-tot-matige doseringen kaliuretische diuretica kan een aanwijzing zijn om aldosteronisme te overwegen, hoewel een groot deel van de patiënten met aldosteronisme normokalemisch is. De aldosteron:renine-ratio kan worden gemeten om de diagnose te ondersteunen, hoewel sommige antihypertensiva deze ratio kunnen verstoren.
 
Obstructieve slaap apneu (OSA)
OSA komt veel voor bij patiënten met resistente hypertensie. Wanneer patiënten met slecht gecontroleerde BP melden dat zij snurken, apneu hebben opgemerkt, of vaak slaperig zijn overdag, moet OSA worden onderzocht. Polysomnografisch onderzoek kan de diagnose bevestigen, aangezien symptomen van OSA vaak atypisch zijn bij patiënten met resistente hypertensie.
Resistente hypertensie en OSA delen veelvoorkomende risicofactoren. OSA kan ook bijdragen aan een slecht onder controle te brengen BP, door het verhogen van de sympatische tonus, verminderde gevoeligheid van de baroreflex, endotheeldisfunctie en verstoorde ionenbalans.
 
Neurogene hypertensie
Er zijn aanwijzingen  dat het sympathische zenuwstelsel bijdraagt aan de ontwikkeling van primaire hypertensie. Zo brengt renale sympathische denervatie de BP onder controle in patiënten bij wie de BP niet kon worden beheerst met drie of meer medicijnen.
 

Conclusie

Artsen en patiënten moeten samenwerken om tot een goede diagnose te komen van BP waarden onder verschillende omstandigheden en om de therapietrouw te verbeteren. Klinische inertie moet worden voorkomen. Een veelzijdige benadering zal de klinische uitkomst verbeteren. Ogenschijnlijke behandelresistente hypertensie moet worden onderscheiden van echte ‘resistente’ hypertensie. De laatste moet vervolgens worden behandeld met een nauwkeurige therapeutische strategie, die leefstijl- en dieetveranderingen, farmacologische behandeling en zorgvuldige follow-up behelst.

Klik door naar dit artikel op Pubmed