Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Eerste Nationale Antistollingsdag groot succes

Nieuws - Oct. 7, 2014

 
Nationale Antistollingsdag

Muntgebouw, Utrecht, 2 oktober 2014

De Eerste Nationale Stollingsdag werd georganiseerd vanuit de behoefte om de verschillende disciplines betrokken bij de zorg van patiënten met boezemfibrilleren die antistolling krijgen ter preventie van beroertes meer op één lijn te krijgen over het gebruik van antistollingsmiddelen, en om de multidisciplinaire benadering van antitrombotisch management te stimuleren.
Die opzet leek direct al geslaagd, want de zaal zat vol professionals uit verschillende disciplines: inclusief cardiologen, internisten, huisartsen, ziekenhuisapothekers en mensen van de trombosedienst. Dit bleek een goede mix voor interessante discussie over behandeldilemma’s en uitwisseling van klinische ervaringen.

Na de opening van de dag besprak dr. Geert-Jan Geersing (huisarts en als onderzoeker werkzaam in het Julius Centrum for Health Sciences and Primary Care) of diagnostiek van veneuze trombo-embolie (VTE) in de eerste of tweede lijn zou moeten plaatsvinden. Omdat VTE volgens het British Medical Journal de meeste gemiste diagnose betreft, kan en moet de diagnostiek beter. VTE zal toenemen door de vergrijzing. Een spiraal CT is (lijkt) gemakkelijk te beoordelen, maar resulteert in veel overdiagnostiek. Door ook de Wells beslisregel en een D-dimeer-test toe te passen kan VTE veilig worden uitgesloten in de eerste lijn en kan worden voorkomen dat teveel mensen met een diagnose worden doorverwezen, terwijl de VTE geen behandeling behoeft.

Dr. Marc Brouwer (cardioloog, Radboudumc Nijmegen) gaf vervolgens een helder overzicht van welke patiëntengroepen wel of juist niet in aanmerking komen voor behandeling met de nieuwe orale anticoagulantia (NOACs). Patiënten met een sterk verstoorde nierfunctie zijn beter af zonder NOACs, of met een aangepaste dosering, en ook bij bepaalde andere geneesmiddelen wordt het gebruik afgeraden. Middels resultaten van de eerste substudies bij ouderen liet hij zien dat de traditionele overtuiging dat zieke en zwakke ouderen het beste naar de trombosedienst kunnen gaan, mogelijk niet meer terecht is.

Dr. Jur ten Berg (cardioloog, St. Antoniusziekenhuis, Nieuwegein) ging in op gebruik van antithrombotica bij acuut coronair syndroom (ACS). Aan de hand van een NSTEMI casus (STEMI-zorg is in NL beter geregeld; na het ECG wordt de behandeling al gestart) besprak hij hoe te handelen bij deze patiënten. Omdat NSTEMI variabel is, is vroege risicostratificatie belangrijk, inclusief het bloedingsrisico (bijvoorbeeld met het GRACE ACS risk model). Aan de hand van studiedata kwamen de behandelstrategieën voorbij.

Dr. Michiel Coppens (internist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam) deed in zijn presentatie over risicopredictie bij atriumfibrilleren een poging appels met peren te vergelijken; namelijk om een juiste balans op te maken tussen de risico’s en de voordelen van een behandeling. Het bepalen van het netto klinisch voordeel (NCB) is een benadering hiervan, omdat het rekening houdt op de kans dat een aandoening fataal is. Het risico op extracraniale bloedingen wordt echter genegeerd in het NCB. Hij besprak ook de voor- en nadelen van de CHADS2 en de CHA2DS2-VASc-scores. Hoewel de laatste een goede verbetering is van de eerste omdat het mogelijk maakt mensen met een echt laag risico te identificeren, hebben ook deze risicoscores een beperkt voorspellend vermogen. Andere factoren die kunnen helpen voorspellen wie het meeste risico loopt, zijn event rate kwartielen van de biomarker NT-proBNP, de vorm van het hartoor (left atrial appendage) op MRI en detectie van subklinisch atriumfibrilleren met een pacemaker.

Dr. Roger Schutgens (internist hematoloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht) deed een handreiking om te kunnen omgaan met de lijst van zo’n 50 risicofactoren voor het ontwikkelen van recidief VTE en hoe te behandelen. Zijn methode is om eerst de ‘easy wins’ te identificeren: de duidelijke risicofactoren zoals in geval van uitgelokt VTE. Daarna is het goed modificerende factoren te herkennen, als oestrogenen en vliegreizen. De D-dimeertest kan een indicatie geven als samenvattende marker van het gehele proces. Predictiemodellen (bijvoorbeeld Vienna) zijn verder nuttig, hoewel tot op heden onduidelijk is welke het beste is. Schutgens is van mening dat een paradigm shift nodig is van het identificeren van risicofactoren om het risico te verlagen, naar identificatie van laag risico, met als doel te bepalen bij wie medicatie gestopt kan worden. De balans van effectiviteit en veiligheid (met name het risico op bloedingen) is hierbij leidend. De VISTA-studie volgt in feite zijn strategie; wanneer het geen ‘easy win’ betreft, worden patiënten gerandomiseerd, dus de resultaten hiervan zullen veel nog uitstaande vragen beantwoorden.

De middag was gereserveerd voor een levendig debat over de stelling ‘De afwachtende houding en aanzien van NOACs in Nederland schaadt patiënten’.
Prof.dr. Saskia Middeldorp (internist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam) was voor deze stelling, en presenteerde studiegegevens om haar standpunt te onderbouwen. Zij is van mening dat inmiddels voldoende gegevens uit de dagelijkse klinische praktijk beschikbaar en overtuigend zijn, zodat een terughoudend beleid niet gerechtvaardigd is. Ook vindt zij het aantal ouderen en patiënten met comorbiditeiten in de grote trials voldoen om ook bij deze patiënten NOACs te overwegen.
Dr. Wim Opstelten (huisarts, Amersfoort en verbonden aan het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)) verdedigde daarna het standpunt van de NHG, namelijk om nog voorzichtig te zijn met het aanbieden en voorschrijven van NOACs bij specifieke patiëntengroepen, zoals ouderen en complexe patiënten gezien hun multimorbiditeit en polyfarmacie, omdat het bewijs voor veilig gebruik van NOACs in deze populaties nog beperkt is. Hij zou ook graag specifieke Nederlandse data zien.
Een punt waarover ze het eens waren, is de noodzaak van betere samenwerking tussen de eerste lijn en specialistische zorg: los van het verschil aan inzichten is hier vooral winst te behalen.

Het publiek kon ook mee debatteren, en daagde de sprekers uit met specifieke klinische scenario’s waarin NOAC gebruik wel of juist niet de geschikte behandeling zou zijn.
Vele aanwezigen uitten hun enthousiasme over dit initiatief en pleitten voor een Tweede Antistollingsdag volgend jaar.

 

Een aantal sprekers stelde de presentatie beschikbaar:

Slides • 23-10-2014

Debat De afwachtende houding tov NOACs in Nederland schaadt patiënten - PRO

Antistollingsdag 2014 Bekijk de presentatie van Prof. dr. Saskia Middeldorp (internist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam)

Slides • 23-10-2014

Antitrombotica bij ACS

Antistollingsdag 2014 Bekijk de presentatie van Dr. Jur ten Berg (cardioloog, St. Antonius ziekenhuis, Nieuwegein)

Slides • 23-10-2014

Diagnostiek VTE: 1e of 2e lijn?

Antistollingsdag 2014 Presentatie dr. Geert-Jan Geersing – huisarts, UMCU, Julius Center for Health Sciences and Primary Care gehouden tijdens Eerste Nationale Antistollingsdag, 20 oktober 2014, Utrecht

Slides • 23-10-2014

VTE: risicofactoren voor recidief

Antistollingsdag 2014 Bekijk de presentatie van Dr. Roger Schutgens (internist-hematoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht)

Deel deze pagina met collega's en vrienden: