Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

IVG symposium: De tentakels van de vasculaire geneeskunde

14 sep. 2015 - nieuws

De titel van dit 13e IVG-symposium verwijst naar de veelvuldige interactie van de vasculaire geneeskunde met aangrenzende specialisaties. Met die observatie openden de voorzitters dr. Kees Hovingh (internist, AMC Amsterdam) en Prof.dr. Niels Riksen (internist, Radboudumc, Nijmegen) de dag. Er passeerden dan ook diverse ziekten de revue die zich op het snijvlak bevinden van de internistisch vasculaire geneeskunde en aanpalende specialismen.

 
Thuisbehandeling van longembolie

Allereerst stond een debat op het programma, over de vraag of de behandeling van longembolie veilig thuis kan plaatsvinden. Prof.dr. Menno Huisman (internist, LUMC Leiden) verdedigde het standpunt dat patiënten snel naar huis kunnen. De Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) en simplified PESI rules kunnen helpen bij het besluit om patiënten snel naar huis te sturen, hoewel ze hiervoor nooit zijn gevalideerd. Huisman is voorstander van gebruik van de Hestia rule. Als een patiënt aan geen van de criteria voldoet, kan hij/zij binnen 24 uur naar diagnose naar huis. In de HESTIA studie was dit voor de helft van de patiënten het geval. Huisman concludeerde dat thuisbehandeling nu al veilig is voor laagrisico patiënten. Wel is een RCT nodig om te bepalen wat de beste beslisregel is.
Dr. Karina Meijer (hematoloog, UMC Groningen) was het er niet mee eens: zij bracht in dat er te weinig bewijs is. Toepassing van de beslisregels is nog niet klaar voor de praktijk aangezien deze nog niet zonder klinische blik kunnen worden gebruikt. De studies hebben niet de relevante eindpunten bestudeerd om de vraag te kunnen beantwoorden welke patiënten hoe snel naar huis kunnen. In het debat bleek dat een pijnpunt zit in de definitie van thuisbehandeling: hoe snel is dat?
De toehoorders in de zaal merkten op dat patiënten vaak angstig zijn en niet iedereen direct naar huis wil. Maar als de algemene mening is dat thuisbehandeling toch beter is voor de patiënt, dan moet geïnvesteerd worden in het scholen van huisartsen. Inspanningen om vragen van patiënten beter te beantwoorden kunnen beter verdeeld worden, maar de vraag rees hoe dit, gezien de lage incidentie, goed te organiseren is. Ondanks alle resterende onduidelijkheid werd opgemerkt dat een opbrengst van de studies wel is dat mensen nu met vertrouwen al na 1 of 2 dagen naar huis gestuurd worden, ten opzichte van een langere opname die eerder gebruikelijk was, en nog steeds is elders in Europa.
 

Wanneer moet een vasculair geneeskundige aan een metabole aandoening denken?

Het eerste gastoptreden van een collega-specialisme was van dr. Martijn Brouwers (internist-endocrinoloog, Maastricht UMC). Hij stelde aan de hand van voorbeeldcasus de vragen waarom en wanneer een vasculair geneeskundige aan metabole ziekten moet denken. Diabetes mellitus en dyslipidemie kunnen bijvoorbeeld het gevolg zijn van een genetisch defect. Dit is relevant om te weten omdat dit gevolgen kan hebben voor de behandeling: er komen bijvoorbeeld steeds meer behandelopties voor specifieke genetische aandoeningen. Anderzijds is een veelgebruikte behandeling voor ‘gewone’ diabetes gecontra-indiceerd in een vorm van diabetes die het gevolg is van een afwijking in het mitochondrieel DNA. Bovendien, wanneer de onderliggende reden een systeemziekte betreft, moet de follow-up van ziekte mogelijk anders verlopen. Tot slot is kennis van de oorzaak belangrijk voor counselling omdat de genetische oorzaken ook voor (toekomstige) gezinsleden relevant kunnen zijn.
De wanneer-vraag vatte Brouwers samen met een vraagteken en een plus-teken: zie je dingen die niet in het standaardbeeld van een aandoening passen en zie je zaken die verderzoeken rechtvaardigen?
Hoewel een verhelderende manier van denken, werd in de zaal opgemerkt dat endocrinologen samen met vasculair internisten spelregels zouden moeten opstellen over het wanneer van het verderzoeken, om te voorkomen dat nieuwe dure behandelingen op zoek gaan naar de ziekte. Een number-needed-to-test is relevant bij het plus-teken. Bij gebrek aan kennis blijft het belangrijk het fenotype te behandelen en niet het genotype.
 

Diagnostiek en behandeling van ‘young stroke’

Het volgende gastspecialisme was neurologie, vertolkt door dr. Frank Erik de Leeuw (neuroloog, Radboudumc Nijmegen), die sprak over ‘young stroke’. De visies over wat onder ‘young’ valt, blijken nogal te variëren. Ook rijst soms de vraag of young stroke niet gewoon ouderen stroke in jongeren is. Wat betreft prognose is young stroke echter wel degelijk een andere categorie: die is slechter. Omdat jongeren eerder niet in studies zijn geïncludeerd hanteert Nijmegen een pragmatisch protocol. Aandacht voor vasculaire risicofactoren staat hierbij centraal. Deze worden bij jongeren regelmatig over het hoofd gezien.
 

Baro-activatietherapie bij therapieresistente hypertensie

Het tweede debat ging over de effectiviteit van baro-activatietherapie voor de behandeling van therapieresistente hypertensie. Aan dr. Wilco Spiering (internist, UMC Utrecht) de taak om de zaal te overtuigen dat dit nog niet de oplossing is. In de Rheos Pivotal Trial werd weliswaar een daling van de bloeddruk gezien na activatie van het device, maar deze was niet significant ten opzichte van de daling gezien bij patiënten bij wie het nog niet geactiveerd was. Het in die studie gebruikte systeem is nu niet meer beschikbaar. De opvolger Barostim neo lijkt even goed, maar een RCT laat nog op zich wachten. Probleem is dus dat de meeste data beschikbaar zijn over een systeem dat niet meer gebruikt wordt.
Dr. Bram Kroon (internist, Maastricht UMC) verdedigde het nut van het systeem door te focussen op de behaalde bloeddrukverlagende effecten en de observatie dat het met pillen niet lukt om de sympathische activiteit bij hypertensie onder controle te krijgen. Ook noemde hij de voordelen van het nieuwe systeem, zoals betere mapping en optreden van minder complicaties, die bovendien van voorbijgaande aard zijn. Kroon pleit ervoor om niet te wachten op meer trials, maar dit systeem nu al toe te passen in academische ziekenhuizen, bij patiënten met resistente hypertensie en deze goed op te volgen en data te verzamelen in een register.
In de zaal werd de verbazing geuit dat bij devices conclusies worden gebaseerd op relatief zeer weinig patiënten, in vergelijking tot wat gebruikelijk is voor introductie van medicatie. Als dit het gevolg is van een gebrek aan grote patiëntpopulaties, is mogelijk een oplossing om het device aan en uit te zetten, in plaats van te randomiseren.

 
Nederland: vasculair onderzoeksland

Tijdens het middagprogramma konden onderzoekers hun lopende of te starten investigator-initiated vasculair onderzoek onder de aandacht van collegae brengen tijdens de 7x7 sessie.
Simone Verweij (arts-onderzoeker, AMC Amsterdam) start in februari 2016 met de CURIE studie, waarin het effect van PCSK9-remmer evolocumab op Lp(a) niveaus en vaatwandinflammatie bij patiënten met verhoogd Lp(a) wordt geëvalueerd.
Dr. Erik Klok (internist i.o., LUMC) wil in de Theia studie (inclusie gestart) onderzoeken of recidief ipsilaterale diepe vene trombose veilig uit te sluiten is door toepassing van MR-direct thrombus imaging (MR-DTI), een techniek die goed onderscheid kan maken tussen een rest- en een vers stolsel.
Dr. Wilco Spiering (internist, UMC Utrecht) is betrokken bij de CALM-START studie, een kleine, gerichte sham-gecontroleerde studie die het netto effect op 24-uurs bloeddruk test van de Mobius-HD implant (barostent die meebeweegt met pulsatie van vat, de vorm van het vat verandert en de straal vergroot), 3 maanden na interventie.
Susan Bleker (arts-onderzoeker, AMC Amsterdam) wil informatie verzamelen over NOAC-gebruik tijdens zwangerschap. Hoewel zwangerschap een exclusiecriterium was in NOAC-trials, komt het voor. Informatie over de foetus, de uitkomst van de zwangerschap en eventuele latere problemen als het kind 5 jaar is, zal worden verzameld.
Dr. Jaap Deinum (internist, Radboudumc Nijmegen) vroeg aandacht voor de internationale ENS@T-H studie, een ‘big data’-project dat de waarde van een ‘omics-signature’ (proteomics, metabolomics, genomics, miRNA-omics en psychomics) wil bepalen voor betere betere diagnose en behandeling van endocriene hypertensie.
Charlotte Koopal (arts-onderzoeker, UMC Utrecht) start eind dit jaar de EFFECT-FD studie, om het effect van fibraten op postprandiale lipidenniveaus te bepalen in patiënten met familiaire dysbetalipoproteïnemie.
Tot slot sprak Marjolein Brekelmans (arts-onderzoeker, AMC Amsterdam) over een NOAC-bloedingsregister, om bloedingen die optreden bij NOAC-gebruik en de uitkomsten met of zonder gebruik van PCC (volgens besluit van de arts) te documenteren. Dit is belangrijk zolang specifieke en universele antidota voor deze steeds vaker ingezette anticoagulantia nog op zich laten wachten.

- In het meeting report vindt u onder andere slides van de presentaties over lopende studies met contactgegevens van de betrokken onderzoekers -
 

Vasculaire geneeskunde meets oogheelkunde

De dag werd afgesloten met het laatste gastspecialisme: oogarts prof.dr. Reinier Schlingemann (AMC Amsterdam) sprak over arteriële en veneuze problemen in het oog. Hij begon met te benadrukken dat problemen met de visus grote impact hebben op de kwaliteit van leven: matige maculadegeneratie wordt als even erg beoordeeld door patiënten als ernstige angina pectoris. Schlingemann gaf een helder overzicht van de oorzaken en behandelopties van centrale en tak-occlusies in retinale arteriën en venen, alsmede welke therapieën niet nuttig zijn in de afzonderlijke condities.