Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Nuchtere lipidenmeting; niet altijd nodig

Driver SL et al., J Am Coll Cardiol. 2016

Fasting or Nonfasting Lipid Measurements - It Depends on the Question

 
Driver SL, Martin SS., GLuckman TJ, et al.,
J Am Coll Cardiol. 2016;67(10):1227-1234. doi:10.1016/j.jacc.2015.12.047
 
De 2013 American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) richtlijn voor de behandeling van bloedcholesterol om atherosclerotisch cardiovasculair risico te verlagen in volwassen benadrukt het algemene risico van een patiënt om atherosclerotische CV ziekte (ASCVD) te ontwikkelen, door te focussen op risico-voordeel profielen van specifieke klassen middelen.
Om de geschikte behandeling te bepalen voor individuen die risico op ASCVD lopen, worden lipiden- en lipoproteïnemetingen gedaan. Dit artikel beoordeelt opnieuw de noodzaak voor nuchtere metingen, welke afhangt van de specifieke vraag die wordt gesteld, afhankelijk van het klinische scenario.

 
Historische basis voor nuchtere lipiden

Initiële classificaties van hyperlipidemie zoals voorgesteld in 1967, waren genetisch en behoefden vasten. De introductie van de Friedewald formule maakte toen berekening van een LDL-c niveau op basis van nuchtere data mogelijk. De National Cholesterol Education Program (NCEP) richtlijnen versterkten het gebruik van nuchtere lipiden, door te focussen op specifieke LDL doelen.
De 2013 richtlijnen verbinden de intensiteit van LDL-c-verlagende therapie aan baseline ASCVD risico, en specifieke patiëntcategorieën werden gedefinieerd, voor wie statines als eerste keus behandeling waren aangetoond. Voor patiënten die niet aan de criteria voor één van de vier categorieën voldeden, werden aanvullende factoren die overwogen moeten worden geformuleerd die kunnen helpen bij behandelbeslissingen .
Recente inzichten hebben vraagtekens gezet bij de waarde van LDL-c-waarden als besluitmomenten. Terwijl de algemene bruikbaarheid van een nuchter lipidenpanel nog steeds wordt benadrukt in de richtlijn, is, uit praktisch oogpunt, de traditionele afhankelijkheid van nuchtere lipiden mogelijk niet meer aan de orde om de meeste vragen te beantwoorden. Zes klinische scenario’s worden hier besproken.
 

Vraag 1: Wat is het initiële risico voor mijn onbehandelde, primaire preventie patiënt?

Terwijl hogere LDL-c niveaus zijn geassocieerd met hogere frequenties van CV sterfte en sterfte door alle oorzaken, gebruiken de nieuwe richtlijnen geen LDL-c om risico te voorspellen. De Friedewald formule is nog nauwkeurig bij lage LDL-c (<70 mg/dL) en hoge triglyceriden (TGs >400 mg/dL) en de nauwkeurigheid van direct gemeten LDL-c over het gehele spectrum van mogelijke waarden is niet aangetoond. En hoewel de Friedewald formule cholesterol schat dat in LDL, IDL en Lp(a) zit, lijken sommige commerciële directe LDL-assays alleen cholesterol geassocieerd met LDL en IDL te meten.
Het slecht minimaal verlagen van non-HDL afkapwaarden kan al resulteren in een substantiële herclassificering van patiënten naar hogere risicocategorieën. Ook doen biologische variabiliteit en seizoensvariatie in LDL vermoeden dat over arbitraire vaststaande targets gediscussieerd kan worden.
In plaats daarvan is het doel van LDL-c verlaging als primaire preventie om het risico op een eerste event te verlagen. Diverse CV risicoschatters zijn ontwikkeld, welke totaal cholesterol en HDL-c als enige lipidecomponent bevatten. Deze maten variëren weinig tussen nuchtere en niet-nuchtere staat. Dus, voor risicoinschatting alleen, kan nuchtere of niet-nuchtere meting worden gebruikt.
 

Vraag 2: Hoe moet ik patiënten met een familiegeschiedenis van genetische hyperlipidemie of premature ASCVD screenen en opvolgen?

Nuchtere LDL-c>190 mg/dL is de meest voorkomende lipide-afwijking die wijst in de richting van familiaire hyperlipidemie.  Een nuchter lipidenprofiel heeft de voorkeur voor eerstegraads familieleden van diegenen met premature ASCVD. Hoewel een niet-nuchtere non-HDL>220 mg/dL op genetische hyperlipidemie kan wijzen die verdere evaluatie vereist, kunnen significant verhoogde TGs ook in de richting wijzen van genetische lipidenstoornissen.
Dus, nuchtere lipiden, met name wanneer gecombineerd met apolipoproteïne B niveaus, kunnen nuttig zijn om onderscheid te maken tussen verschillende dyslipidemische condities, evenals om het risico op pancreatitis te definiëren.
 

Vraag 3: Wat als ik de diagnose metabool syndroom wil ophelderen?

Metabool syndroom is gedefinieerd door de aanwezigheid van ten minste drie van diverse risicofactoren, inclusief lage HDL-c en hoge TGs. Van het delen van een diagnose metabool syndroom is beschreven dat het de risicoperceptie verhoogt, alsmede de motivatie om gedragingen gezonder te maken. Het identificeren van metabole risicofactoren kan intensieve leefstijlinterventies sturen.
De toegevoegde waarde van een nuchter profiel moet worden afgewogen tegen mogelijke praktische gevolgen zoals extra kosten en verlies van tijd. Verhoogde TGs, HbA1c>5.6 en een laag HDL-c niveau kunnen al een indruk geven van metabole risicofactoren, en de noodzaak voor een terugkerend nuchter bezoek wegnemen. Dit kan de diagnose versnellen, als ook implementatie van gedragsverandering.

 
Vraag 4: Wat is het residueel risico van mijn patiënt?

Berekend totaal cholesterol en non-HDL-c risicoschattingen zijn gebaseerd op diegenen die naïef zijn voor lipidenverlagende therapie. Dus, on-treatment lipidenniveaus kunnen niet zonder meer in een ASCVD risicoschatter worden ingevuld. In plaats daarvan moet worden beschouwd dat een relatieve risicoreductie van ongeveer 20% wordt bereikt per 1 mmol/L (39 mg/dL) LDL-c verlaging met matige of hoge-intensiteit statinetherapie.
Respons op behandeling kan beter worden ingeschat met een nuchter lipidenpanel en deze meting kan tijdens follow-up prognostische waarde hebben. Diverse richtlijnen adviseren niet langer vaste lipidendoelstellingen, maar bevelen niet-nuchtere non-HDL-c aan om te zien of adequaat op therapie wordt gereageerd. Dit is met name belangrijk in secundaire preventie, aangezien adequate respons op behandeling in verband is gebracht met afzwakking van progressie van atherosclerose. Wanneer respons op behandeling wordt geschat, is het belangrijk een indruk op te doen van therapietrouw, en deze te stimuleren.
 

Vraag 5: Hoe moet ik patiënten met of risico lopend op pancreatitis bepalen?

Nuchtere lipiden moeten worden gemeten in mensen met pancreatitis, om te bepalen of hypertriglyceridemie de oorzaak is. Een herhaalde nuchtere meting kan helpen om het risico op nog een pancreatitis te bepalen. Sommige subpopulaties kan voordeel hebben van screening op nuchtere TG niveaus, om diegenen met een risico op pancreatitis te identificeren.
 

Vraag 6: Kan hypertriglyceridemie worden gediagnosticeerd met niet-nuchtere triglyceriden?

Een recent AHA statement suggereert dat een niet-nuchter TG-niveau van >200 mg/dL hypertriglyceridemie kan ontmaskeren. Wanneer nuchtere TG<150 is, zou een vetarm ontbijt de postprandiale TG niveaus niet met meer dan 20% doen stijgen. Follow-up nuchtere niveaus in diegenen met niet-nuchtere TG van 175 mg/dL is niet nodig, maar leefstijlaanpassingen moeten wel worden besproken met deze mensen. Als niet-nuchtere TG niveaus 200 mg/dL overstijgen, is een nuchter panel als follow-up het devies.
 
Dus, in bepaalde klinische scenario’s (vraag 2, 4, 5 en 6) biedt een nuchtere lipidenmeting nuttige klinische informatie, terwijl in andere situaties niet-nuchtere bepalingen voldoende zijn. De noodzaak voor een minder praktische nuchtere meting hangt af van de vraag die beantwoord moet worden.
 
Vind dit artikel online op JACC