Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Blootstelling diuretica in ziekenhuis is geen onafhankelijke voorspeller voor klinische uitkomst in HF

Mecklai A et al., J Am Coll Cardiol HF 2016

In-Hospital Diuretic Agent Use and Post-Discharge Clinical Outcomes in Patients Hospitalized for Worsening Heart Failure - Insights From the EVEREST Trial

 
Mecklai A, Subacius H, Konstam MA, et al.
J Am Coll Cardiol HF 2016; published online ahead of print
 

Achtergrond

Hartfalen (HF) patiënten ervaren vaak tekenen en symptomen van congestie, ondanks behandeling met chronische diuretische therapie [1]. Bekende oorzaken zijn bijvoorbeeld overmatige zoutinname via het dieet, veranderde gastrointestinale absorptie van orale diuretica, verminderde afgifte van loop diuretica in het nefron, comorbide nierinsufficiëntie en glomerulaire en niertubulaire veranderingen die de stijging van fractionele natriumexcretie beperken in reactie op lisdiuretica [2,3]. In deze gevallen kan diuretische therapie worden aangepast om renale natrium- en waterexcretie te verhogen en euvolemie te bereiken [4,5].
De effecten van hogere doseringen diuretica op klinische uitkomsten in HF patiënten zijn echter onduidelijk. Gegevens laten aan de ene kant een verband zien tussen hogere dosis diuretica en een groter risico op nadelige klinische uitkomsten [6,7] en aan de andere kan tussen hogere dosis diuretica en verbeterde overleving in opgenomen HF patiënten [8].
Deze conflicterende gegevens leidden tot de hypothese dat de relatie tussen diuretica dosering en klinische uitkomsten mogelijk verschilt afhankelijk van de klinische respons op diureticabehandeling, hetgeen bepaald kan worden op basis van de post-behandel-volume status van de patiënt (aanwezigheid of afwezigheid van klinische tekens en symptomen van congestie bij ontslag).
Deze studie testte deze hypothese, met een posthoc analyse om het verband te bepalen tussen korte termijn diureticagebruik in het ziekenhuis en post-ontslag klinische uitkomst in 3037 patiënten die met en zonder tekenen van aanhoudende congestie werden ontslagen in de EVEREST (Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure: Outcome Study With Tolvaptan) trial. De EVEREST trial was een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie die de veiligheid en effectiviteit vergeleek van tolvaptan, een selectieve vasopressine-2 receptor antagonist, met placebo, in aanvulling op standaardzorg, in patiënten die waren gehospitaliseerd voor verslechterend HF [9,10].
 

Belangrijkste resultaten

  • Onder patiënten met gemiddelde diuretica dosis <160 mg/dag, was er geen associatie tussen diuretica dosis en het 30-dagen risico voor het gecombineerde uitkomstevent (HR voor log-lineaire analyse van dosis diuretica: 1.09; 95%CI: 0.90-1.33; P=0.37).
  • Onder patiënten met gemiddelde diuretica dosis ≥160 mg/day, werd een significante associatie tussen dosis diuretica en 30-dagen risico gezien voor het gecombineerde uitkomstevent: HR voor log-lineaire analyse van dosis diuretica: 1.22; 95%CI: 1.05-1.42; P= 0.001.
  • In univariate analyse, hadden deelnemers die waren blootgesteld aan hoge dosis diuretica (≥160 mg/dag) een hoger risico op het gecombineerde eindpunt, ten opzichte van individuen die waren blootgesteld aan een lage dosis: 18.9% vs. 10.0%; HR: 2.00; 95%CI: 1.64-2.46; P<0.0001.
  • Na corrective voor vooraf gespecificeerde covariates van ziekte-ernst, was het verband tussen dosis diuretica en uitkomsten niet significant: HR: 1.11; 95%CI: 0.89-1.38; P=0.35.
  • Toekenning van studiedrug (tolvaptan vs. placebo) beïnvloedde het verband tussen dosis diuretica en uitkomst niet (P-interactie=0.26).
  • 69% van de patiënten had weinig of geen congestie bij ontslag uit het ziekenhuis. Congestie status bij ontslag had geen invloed op de associatie tussen diureticablootstelling en het gecombineerde eindpunt (P-interactie=0.84).
 

Conclusie

Op basis van een posthoc analyse van de EVEREST studie in patiënten die waren gehospitaliseerd voor verslechtering van HF, blijkt de blootstelling op korte termijn aan diuretica tijdens behandeling in het ziekenhuis geen onafhankelijke voorspeller van 30-dagen sterfte door alle oorzaken en HF heropname, in een multivariate analyse. Bovendien bleek de congestiestatus bij ontslag het verband tussen diureticadosis en klinische uitkomsten niet te beïnvloeden.  

Vind dit artikel online op JACC Heart Failure
 

Referenties

1. Yancy CW, Lopatin M, Stevenson LW, et al. Clinical presentation, management, and in-hospital outcomes of patients admitted with acute decompensated heart failure with preserved systolic function: a report from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) database. J Am Coll Cardiol 2006;47:7684
2. Braunwald E. Responsiveness to loop diuretics in heart failure. Eur Heart J 2014;35:12357
3. Brater DC. Diuretic therapy. N Engl J Med 1998; 339:38795
4. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation 2013;128:181052
5. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2012;14:80369
6. Ahmed A, Husain A, Love TE, et al. Heart failure, chronic diuretic use, and increase in mortality and hospitalization: an observational study using propensity score methods. Eur Heart J 2006;27:14319
7. Eshaghian S, Horwich TB, Fonarow GC. Relation of loop diuretic dose to mortality in advanced heart failure. Am J Cardiol 2006;97:175964
8. Testani JM, Chen J, McCauley BD, et al. Potential effects of aggressive decongestion during the treatment of decompensated heart failure on renal function and survival. Circulation 2010;122:26572
9. Gheorghiade M, Orlandi C, Burnett JC, et al. Rationale and design of the multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study to evaluate the Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure: Outcome Study With Tolvaptan (EVEREST). J Card Fail 2005;11:2609
10. Konstam MA, Gheorghiade M, Burnett JC Jr., et al. Effects of oral tolvaptan in patients hospitalized for worsening heart failure: the EVEREST outcome trial. JAMA 2007;297:131931