Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Kleinere cerebrale infarcten en geen toename van microbloedingen met NOAC vs. aspirine in AF

O’Donnell M et al., Am Heart J 2016

 
Effect of Apixaban on Brain Infarction and Microbleeds: AVERROES-MRI Assessment Study

 
O’Donnell M, Eikelboom J, Yusuf S, et al.
American Heart Journal 2016; published online ahead of print
 

Achtergrond

In dementiepatiënten zonder klinische geschiedenis van acute stroke, identificeert neuroimaging vaak de aanwezigheid van cerebrale infarcten of bloeding, een situatie die verhulde/covert stroke (subklinisch) wordt genoemd [1,2]. Atriumfibrilleren is een bekende risicofactor voor covert stroke, en in ongeveer 25% van de AF patiënten wordt covert herseninfarct ontdekt op een routine-MRI, vaak met een ‘embolisch’ patroon [3-5]. Bovendien komen cerebrale microbloedingen  veel voor in oudere volwassen en zijn ze in verband gebracht met een verhoogd risico op intracerebrale bloeding [6,7].
In de AVERROES studie in AF patiënten, verminderde de NOAC apixaban het risico op acute klinische ischemische beroerte met 63%, ten opzichte van aspirine, zonder het risico op intracerebrale bloeding te verhogen [8]. Het effect van apixaban op covert stroke is echter onbekend.
In deze substudie werden brein MRIs gedaan in een subgroep van AVERROES deelnemers om te bepalen of apixaban het risico vermindert op het samengestelde eindpunt van symptomatische ischemische stroke en covert ‘embolisch-patroon’ infarct en op microbloedingen, evenals om het effect van apixaban op progressie van witte stof  hyperintensiteiten te verkennen. Het gemiddelde interval van baseline tot follow-up MRI was 1.0 jaar.
 

Belangrijkste resultaten

  • Baseline MRI scans legden herseninfarct(en) bloot in 26.2% (n=309/1180), microbloeding(en) in 10.5% (n=99/940), covert ischemische stroke in 20.5% (n=216/1054). De gemiddelde periventriculaire witte stof intensiteit score was 3.0 (SD 2.4), gemiddeld subcorticaal ischemische volume: 0.76ml (SD 1.9).
  • De frequentie van het primaire eindpunt was 2.0% in de apixabangroep, 3.3% in de aspirinegroep (HR: 0.55; 95% CI: 0.27-1.14) van baseline tot follow-up MRI scan.
  • De frequentie van nieuw infarct gedetecteerd op MRI was 2.5% in de apixabangroep en 2.2% in de aspirinegroep (HR: 1.09; 95% CI: 0.47-2.52), en de gemiddelde infarctdiameter was 1.3cm in de apixabangroep ten opzichte van 4.1cm in de aspirinegroep (P=0.03).
  • Op follow-up MRI werd geen verschil gezien tussen behandelgroepen in de proportie met nieuw (of toename van) microbloedingen (HR: 0.94; 95% CI: 0.50-1.76) en afname van microbloedingen (HR: 0.84; 95% CI: 0.56-2.03)(P=0.47 voor een netto verandering van het aantal microbloedingen tussen groepen).
  • Gemiddelde veranderingen in periventriculaire witte stof hyperintensiteit score waren -0.06 (95% CI: 0.01-1.08), en in subcorticaal volume: +0.09ml (95% CI: 0.17-1.15ml), zonder significant verschil tussen behandelgroepen (respectievelijk P=0.64 and P=0.82).

Conclusie

In AF patiënten was de NOAC apixaban, ten opzichte van aspirine, geassocieerd met een niet-significante tendens richting afname van het samengestelde eindpunt van klinische ischemische stroke en covert embolisch-patroon infarct. Een afname van de grootte van cerebrale infarcten werd gezien met apixaban, en het vergrootte niet het aantal microbloedingen. Het moet worden opgemerkt dat follow-up tijd kort was als gevolg van vroegtijdig stopzetten van de AVERROES trial.
 
 
Vind dit artikel online op Am Heart J
 

Referenties

1. Ferri CP, Prince M, Brayne C, et al. Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study. Lancet 2005; 366:2112-7.
2. Longstreth WT, Jr., Dulberg C, Manolio TA, et al. Incidence, manifestations, and predictors of brain infarcts defined by serial cranial magnetic resonance imaging in the elderly: the Cardiovascular Health Study. Stroke 2002; 33:2376-82.
3. Kobayashi A, Iguchi M, Shimizu S, et al. Silent cerebral infarcts and cerebral white matter lesions in patients with nonvalvular atrial fibrillation. J Stroke Cerebrovasc Dis 2012;21:310-7
4. Das RR, Seshadri S, Beiser AS, et al. Prevalence and correlates of silent cerebral infarcts in the Framingham offspring study. Stroke 2008; 39:2929-35.
5. Helgason CM. Cardioembolic stroke: topography and pathogenesis. Cerebrovasc Brain Metab Rev 1992; 4:28-58.
6. Miller VT, Pearce LA, Feinberg WM, et al. Differential effect of aspirin versus warfarin on clinical stroke types in patients with atrial fibrillation. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Neurology 1996; 46:238-40.
7. Greenberg SM, Vernooij MW, Cordonnier C, et al. Cerebral microbleeds: a guide to detection and interpretation. Lancet Neurol 2009; 8:165-74.
8. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, et al. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 364:806-17.