Patiënten met diabetes hebben een verhoogd risico op coronaire hartziekten, waarbij afwijkingen in het lipidenspectrum een belangrijke rol spelen.
Behandeling van dyslipidemie en  verbetering van de insulinegevoeligheid  zijn van groot belang voor het verlagen van het risico.
Tijdens dit satellietsymposium werd daarom aandacht besteed aan bestaande en nieuwe mogelijkheden voor lipidenbehandeling bij diabetes mellitus type 2.
 
Prof. dr. Jacqueline de Graaf (internist, Radboudumc, Nijmegen) gaf een overzicht van de pathofysiologie van een afwijkend lipidenspectrum bij DM2.
Een atherogeen lipidenprofiel omvat een verhoogd TG, verlaagd HDL-c, normaal LDL en ‘small, dense’ LDL. LDL is heterogeen; ‘small, dense’ LDL is atherogener dan ‘large buoyant’ LDL.
Bij verschillende patiënten met gecombineerde dyslipidemie met hoog totaal cholesterol (TC) en TG en hoog non-HDL-c, kan het LDL-c niet worden berekend ten gevolge van de hoge TG. Zonder het apoB-algoritme kan niet worden vastgesteld welke lipoproteïnedeeltjes aanwezig zijn en welke diagnose gesteld kan worden.
 

Lipoproteïnen en cardiovasculair risico

Er is verschil in de mate waarin de verschillende lipoproteïnen het cardiovasculaire risico verhogen.
LDL, en dan met name small, dense LDL, is de belangrijkste risicofactor voor hart- en vaatziekten.
Maar ook hypertriglyceridemie verhoogt het cardiovasculaire risico. Vooral VLDL remnants (afbraakproduct van VLDL) zijn atherogeen. Het is nu wel duidelijk dat ook milde tot matige hoge TG een verhoogd cardiovasculair risico geeft.
 

ApoB diagnostisch algoritme

Cholesterol en TG worden getransporteerd in lipoproteïnedeeltjes, die verschillen in grootte, samenstelling en aantal. In de praktijk wordt TC en TG gemeten en LDL en HDL, maar bij het meten van TG of LDL-c is onduidelijk welke lipoproteïnedeeltjes precies aanwezig zijn.
In al deze deeltjes is apoB aanwezig als eiwit; ieder deeltje heeft 1 apoB molecuul. Met het meten van apoB worden alle VLDL en LDL-deeltjes gemeten, inclusief hun aantal. Hiermee kan worden vastgesteld in welke deeltjes cholesterol en TG worden getransporteerd.
 
Met het ApoB diagnostisch algoritme kunnen alle apoB dyslipoproteïnemieën gemakkelijk en nauwkeurig worden vastgesteld, met uitzondering van verhoogd Lp(a).
Dit is belangrijk, omdat al deze dyslipoproteïnemieën belangrijke oorzaken zijn van cardiovasculaire ziekten, maar er verschillende fenotypes zijn en prognose en therapie afhankelijk zijn van het fenotype van de patiënt. Tot voor kort was een nauwkeurige diagnose niet mogelijk, maar wel met het apoB diagnostisch algoritme, dat is gebaseerd op TC, TG en apoB.
Hiermee is het mogelijk om vast te stellen welke lipoproteïnen precies aanwezig zijn bij een bepaalde patiënt. Dit is belangrijk voor het voorspellen van het risico en voor het kiezen van de juiste behandeling.
 
Een atherogeen lipidenprofiel is vast te stellen door het apoB te prikken en bestaat dan uit:

• TG  > 1.5 mmol/l
• HDL-chol < 1.0 mmol/l
• normaal LDL cholesterol
• apoB > 1,2 g/l

 
LDL is de hoeksteen van lipidenmanagement, waarbij de concentratie en het aantal LDL-deeltjes (gemeten met apoB) van belang zijn.
 
Aan de hand van een aantal casus werd de toegevoegde waarde van apoB-meting geïllustreerd.
Het risico is gerelateerd aan het aantal deeltjes, niet aan de hoeveelheid cholesterol in de apoB deeltjes. Patiënten met een hoog apoB hebben daarmee een verhoogd cardiovasculair risico, ongeacht hun LDL-c. Als LDL-doelwaarden zijn bereikt, kan het apoB nog te hoog zijn.
 
De kosten van een apoB bepaling zijn over het algemeen laag – rond de €5,-.
Met de apoB-app kan worden bepaald welke lipoproteïnen verhoogd zijn en welke primaire en secundaire oorzaken moeten worden overwogen.
 
Samenvattend is het dus belangrijk om te denken in lipoproteïnedeeltjes; het apoB algoritme te gebruiken om lipoproteïnedeeltjes te bepalen en daarmee dyslipoproteïnemieën vast te kunnen stellen; en non-HDL-c/apoB te overwegen in het voorspellen van het cardiovasculaire risico en als behandeldoel.
 
Prof. dr. Coen Stehouwer (internist, Maastricht UMC) ging vervolgens dieper in op de verschillende therapeutische opties die er zijn voor lipidenverlaging bij DM2.
 

Statines bij DM2

Uit een meta-analyse naar het gebruik van statines bij type 2 diabetes [Lancet 2008;371:117] bleek dat statines geïndiceerd zijn voor de meeste patiënten met DM2. Ze leiden tot verlaging van sterfte door alle oorzaken en verlaging van cardiovasculaire events, onafhankelijk van CVD in het verleden, type diabetes of lipidenprofiel.
De afname van LDL-c op een specifieke statinedosering is goed te voorspellen.
Het effect van statines op HbA1c (lichte verhoging met 0.12 % punt) is te verwaarlozen ten opzichte van het aantal MI’s dat wordt voorkomen door statinegebruik.
Statines verminderen wel het cardiovasculair risico bij CKD, maar niet sterfte door alle oorzaken. Proteïnurie wordt verminderd, maar de eGFR wordt niet beïnvloed. Bij dialysepatiënten zijn statines wellicht niet effectief. Over het algemeen lijken statines veilig bij CKD, maar data is van matige kwaliteit.
 

Andere behandelopties

Wanneer de behandeldoelen niet gehaald worden met een statine alleen, zijn er verschillende behandelopties. Uit de SHARP-studie bleek dat een statine gecombineerd met ezetimibe bij patiënten met CKD het LDL-c verlaagt (ook bij patiënten met diabetes) en hartinfarcten vermindert, maar geen effect had op sterfte en renale uitkomsten.
In een analyse van de IMPROVE-IT bereikte ezetimibe plus statine een grotere reductie van LDL-cholesterol dan statines alleen, wat resulteert in een lager risico op CV events, ook bij patiënten met diabetes.
Toevoeging van niacine aan statines liet geen CV voordeel zien in patiënten met vooraf bestaand CVD en goed gecontroleerd LDL (AIM-HIGH en HPS2-THRIVE). Wel leidde het tot ongewenste neveneffecten als ontregelde diabetes en meer infecties en bloedingen.
Fibraten geven lichte HDL-verhoging en TG-verlaging, met een geringe afname van hart- en vaatziekten, maar zonder een daling in totale mortaliteit. Wel leiden ze tot meer pancreatitis en veneuze trombo-embolie.
Vanwege deze safety-issues worden niacine en fibraten in de praktijk steeds minder gebruikt.
PCSK9-remmers geven een effectieve verlaging van het LDL-c (≥ 60%), ook bij type 2 diabetes, ongeacht de achtergrondtherapie en zonder adverse CV events.
Als blijkt dat PCSK9-remmers ook op langere termijn veilig zijn en een vermindering geven in hart- en vaatziekten, is deze groep middelen een goede keuze voor patiënten bij wie statines onvoldoende effect hebben of niet worden verdragen.

Dit satellietsymposium is mogelijk gemaakt door financiële ondersteuning van Amgen BV.

Bekijk ook de video's die we met de sprekers van dit symposium opnamen:

3 minuten educatie • 21-4-2016, NIV-dagen, Prof. dr. Jacqueline de Graaf

Diabetische dyslipoproteïnemie: wat is het en hoe kan het worden vastgesteld?

Patiënten met diabetes hebben een verhoogd risico op coronaire hartziekten, waarbij afwijkingen in het lipidenspectrum een belangrijke rol spelen. Jacqueline de Graaf bespreekt de pathofysiologie van een afwijkend lipidenspectrum bij DM2 en hoe dit kan worden vastgesteld.

3 minuten educatie • 21-4-2016, NIV-dagen, Prof. dr. Coen Stehouwer

Lipidenverlaging bij DM2: Welke opties zijn er?

Behandeling van dyslipidemie is van belang voor het verlagen van het cardiovasculair risico bij diabetes mellitus type 2. Coen Stehouwer bespreekt bestaande en nieuwe mogelijkheden voor lipidenbehandeling bij DM2.