Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Geen voordeel van directe renine-remmer in hartfalenpatiënten met diabetes

23 mei 2016 - nieuws

Een subgroepanalyse in HF patiënten met diabetes in de ATMOSPHERE studie toont geen voordeel en luidt het einde in voor aliskiren in hartfalen. De bevindingen werden vandaag gepresenteerd in een late breaking trial sessie op ’Heart Failure 2016’ en het 3rd World Congress on Acute Heart Failure.
 
Aliskiren is een renine-angiotensine-aldosteronsysteem remmer die wordt gebruikt in patiënten met hypertensie. De Aliskiren Trial of Minimizing OutcomeS for Patients with HEart failure (ATMOSPHERE) includeerde 7016 patiënten met HF en verminderde linker ventrikel ejectiefractie (HFrEF), van wie 2340 gerandomiseerd warden naar enalapril plus aliskiren, 2340 naar aliskiren en 2316 naar enalapril. Hiervan hadden 1944 (27.7%) diabetes en 5072 (72.3%) niet.
De belangrijkste studieresultaten zijn in april gepubliceerd en lieten zien dat aliskiren niet superieur of non-inferieur was aan standaardtherapie met een ACE remmer. De toevoeging van aliskiren aan een evidence-based dosering van enalapril leidde tot meer nadelige events zonder toename van het voordeel (HR primair eindpunt van CV sterfte of hospitalisatie voor HF: 0.93). Aliskiren monotherapie liet geen non-inferioriteit zien ten opzichte van enalapril (HR primair eindpunt: 0.99).
 
Als gevolg van de resultaten van twee aparte studies (ALTITUDE en ASTRONAUT), vroeg EMA om het uit de studie nemen van patiënten met diabetes vanuit ATMOSPHERE. De Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiorenal Endpoints (ALTITUDE) werd gestopt nadat werd gezien dat patiënten met diabetes en een hoog CV event risico een overmatig risico op CV en nier-events hadden met aliskiren. In de Aliskiren Trial on Acute Heart Failure Outcomes (ASTRONAUT) werd een tendens richting schade in patiënten met diabetes gezien.
 
De huidige studie is een vooraf gespecificeerde subgroepanalyse van de ATMOSPHERE op basis van baseline diabetes status. Als gevolg van het voortijdig afhalen van de studiemedicatie van patiënten met diabetes, was de mediane follow-up tijd korter in diegenen met diabetes dan in diegenen zonder diabetes (24.1 maanden vs. 46.0 maanden; P<0.0001).
 
De onderzoekers vonden dat het effect van aliskiren op het primaire eindpunt van CV sterfte of hospitalisatie voor HF niet significant verschilde op basis van baseline diabetes status. In diegenen met diabetes kwam het primaire eindpunt voor in 196 (29.5%) patiënten in de combinatiegroep, ten opzichte van 216 (33.1%) in de enalaprilgroep (HR: : 0.86; 95%CI: 0.71–1.04; p=0.13), en 172 (27.4%) patiënten in de aliskirengroep (HR: 0.83; 95% CI 0.68–1.01; p=0.053 ten opzichte van enalapril. Sterfte door alle oorzaken liet geen verschil zien tussen de drie behandelarmen.
 
“Dit was een subgroepanalyse met de inherente beperkingen van dit soort studie. Het liet geen superioriteit of non-inferioriteit zien van aliskiren ten opzichte van de ACE-remmer in hartfalenpatiënten met diabetes”, zei principal investigator Professor Lars Kober, een consultant cardioloog in Rigshospitalet – Copenhagen University Hospital in Kopenhagen, Denemarken.
 
Met betrekking tot de veiligheid van aliskiren in patiënten met diabetes, ten opzichte van enalapril was het geassocieerd met een lager risico op symptomatische hypotensie (6.7% vs. 10.0%, P=0.04). Andere nadelige events waren gelijk verdeeld.
 
Professor Kober zei: “Aliskiren monotherapie leek veelbelovend in hartfalenpatiënten met diabetes, met een bijna significante 18% daling van CV sterfte of HF hospitalisatie ten opzichte van enalapril. Er was minder symptomatische hypotensie en geen toename van andere bijwerkingen. Dit suggereert dat aliskiren een alternatief kan zijn voor patiënten die geen ACE remmer kunnen verdragen.”
 
Combinatietherapie met aliskiren en enalapril was geassocieerd met meer nadelige events in vergelijking met enalapril alleen. Aangezien de twee middelen samen geen betere uitkomst opleverden, onderschrijft de studie geen combinatiebehandeling met een ACE remmer en aliskiren.
 
Bron
Persbericht ESC May 23, 2016 en Late Breaking Clinical Trials Session III