Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Polyfarmacie geassocieerd met hogere frequentie nadelige uitkomsten in AF patiënten

Jaspers Focks J et al., BMJ 2016

 
Polypharmacy and effects of apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation: post hoc analysis of the ARISTOTLE trial


Jaspers Focks J, Brouwer MA, Wojdyla DM, et al.
BMJ 2016;353:i2868
 

Achtergrond

Polyfarmacie wordt gedefinieerd als het gebruik van 5 of meer geneesmiddelen tegelijkertijd en is gerelateerd meerdere comorbiditeiten. Polyfarmacie verhoogt het risico op overlijden en bloedingen [1,2]. Bovendien kan polyfarmacie ervoor zorgen dat de reactie op een specifieke therapie anders is, vanwege geneesmiddelinteracties, zoals bijvoorbeeld bij anticoagulantia voor patiënten met atriumfibrilleren (AF) [3,4]. Deze nadelige effecten kunnen van invloed zijn bij klinische beslissingen en daardoor resulteren in onderbehandeling, wat vervolgens weer kan leiden tot een ongunstige overleving [5-7].
 
Van apixaban is aangetoond dat het effectiever en veiliger is dan warfarine in patiënten met AF [8,9]. Hoewel er data zijn die laten zien dat dit gunstige effect van apixaban onafhankelijk was van leeftijd [10], is het effect van polyfarmacie onbekend, omdat er oudere patiënten kunnen zijn zonder comorbiditeiten en jongere patiënten met comorbiditeiten.
 
In deze post hoc analyse van de ARISTOTLE trial (de vergelijking van apixaban met warfarine voor de reductie van stroke en andere trombo-embolische events (SSE) in AF) is de associatie van het aantal tegelijkertijd gebruikte medicijnen met comorbiditeiten en andere ongunstige parameters geëvalueerd in 18201 AF patiënten met een mediane follow-up van 1.8 jaar. Daarnaast is ook het relatieve behandeleffect van apixaban ten opzichte van warfarine bepaald in relatie tot het aantal tegelijkertijd genomen drugs. Groepen werden gecategoriseerd als het gebruik van 0-5, 6-8 en ≥9 drugs tegelijkertijd.
 

Belangrijkste resultaten

  • Het mediane aantal geneesmiddelen was 6 (IQR: 5-9) en polyfarmacie was aanwezig in 13.932 (76.5%) patiënten.
  • Het mediane aantal drugs was 2 (IQR: 2-3) in de 0-5 groep en 5 (IQR: 4-5) in de ≥9 groep.
  • Er was geen relevant verschil tussen de proportie patiënten die apixaban of warfarine gebruikten in iedere groep.
  • Event frequenties voor het primaire effectiviteit eindpunt (SSE): 1.29 per 100 patiëntjaren (PY) voor de 0-5 groep, 1.57 per 100 PY voor de ≥9 groep (P<0.001).
  • Er was een 2-voudige verhoging in het risico op overlijden ongeacht de oorzaak voor patiënten die ≥9 middelen tegelijkertijd gebruikten, vergeleken met diegene die 0-5 gebruikten (P<0.001).
  • Wanneer de 0-5 groep als referentie werd genomen, was het risico op ernstige bloedingen: Gecorrigeerde HR voor 6-8 drugs: 1.24; 95% CI: 1.04-1.49, gecorrigeerde HR voor ≥9 drugs: 1.72; 95% CI: 1.41-2.10.
  • Eventfrequenties voor het netto voordelig effect op overleving (gecombineerd eindpunt SSE, ernstige bloedingen en dood ongeacht de oorzaak): 5.24 per 100 PY voor 0-5 drugs, 6.59 per 100 PY voor 6-8 drugs, 8.92 per 100 PY voor ≥9 drugs (P<0.001).
  • Gekeken naar het primaire effectiviteitseindpunt was de risicoreductie van apixaban vs. warfarine gelijk, ongeacht het aantal middelen dat werd gebruikt (P interactie = 0.82).
  • De relatieve risicoreductie van apixaban vs. warfarine op ernstige bloedingen was verminderd, naarmate het aantal gebruikte drugs steeg (P interactie = 0.017), met absolute risicoreducties per 100 PY van: 1.28 voor 0-5 drugs, 0.82 voor 6-8 drugs en 0.66 voor ≥9 drugs.

Conclusie

Polyfarmacie werd vaak gezien in de ARISTOTLE trial populatie en werd geassocieerd met een hogere comorbiditeit, hogere mortaliteit en een hogere frequentie trombo-embolische complicaties en ernstige bloedingen. Apixaban was effectiever dan, en minstens zo veilig als warfarine, ongeacht het aantal geneesmiddelen die tegelijkertijd genomen werden. Echter werd het voordelige effect van apixaban ten opzichte van warfarine op ernstige bloedingen minder, naarmate er meer middelen tegelijkertijd werden genomen.
 
Vind deze publicatie online op BMJ
 

Referenties

1. Jyrkkä J, Enlund H, Korhonen MJ, et al. Patterns of drug use and factors associated with polypharmacy and excessive polypharmacy in elderly persons: results of the Kuopio 75+ study: a cross-sectional analysis. Drugs Aging 2009;26:493-503.
2. Gnjidic D, Hilmer SN, Blyth FM, et al. Polypharmacy cutoff and outcomes: five or more medicines were used to identify community dwelling older men at risk of different adverse outcomes. J Clin Epidemiol 2012;65:989-95.
3. Nieuwlaat R, Olsson SB, Lip GYH, et al. Euro Heart Survey Investigators Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Guideline-adherent antithrombotic treatment is associated with improved outcomes compared with undertreatment in high-risk patients with atrial fibrillation. Am Heart J 007;153:1006-12.
4. Scowcroft AC, Lee S, Mant J. Thromboprophylaxis of elderly patients with AF in the UK: an analysis using the General Practice Research Database (GPRD) 2000-2009. Heart 2013;99:127-32.
5. Proietti M, Raparelli V, Olshansky B, et al. Polypharmacy and major adverse events in atrial fibrillation: observations from the AFFIRM trial. Clin Res Cardiol 2016;105:412-20.
6. Piccini JP, Hellkamp AS, Washam JB, et al. Polypharmacy and the efficacy and safety of rivaroxaban versus warfarin in the prevention of stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Circulation 2016;133:352-60.
7. Leiss W, Méan M, Limacher A, et al. Polypharmacy is associated with an increased risk of bleeding in elderly patients with venous thromboembolism. J Gen Intern Med 2015;30:17-24.
8. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, et al. AVERROES Steering Committee and Investigators. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;364:806-17.
9. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV, et al. ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-92.
10. Halvorsen S, Atar D, Yang H, et al. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to age for stroke prevention in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J 2014;35:1864-72.