Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Real-world analyse toont minstens zo goede doelmatigheid en veiligheid met NOACs vs. warfarine

Yao X et al., J Am Heart Assoc 2016

Effectiveness and Safety of Dabigatran, Rivaroxaban, and Apixaban Versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation


Yao X, Abraham NS, Sangaralingham LR, et al.
J Am Heart Assoc 2016 doi:10.1161/JAH.116.003725
 

Achtergrond

Atriumfibrilleren (AF) is geassocieerd met een 3- tot 5-voudig verhoogd risico op stroke [1]. Niet-vitamine K orale anticoagulantia (NOAC’s) kunnen dit risico reduceren en laten in grote fase III klinische trials minimaal een vergelijkbare effectiviteit zien als warfarine [2-4].
 
De effectiviteit en veiligheid die gezien wordt in klinische trials, vertalen zich echter niet evenredig naar de dagelijkse praktijk omdat de populatie patiënten en de intensiteit van de follow-up erg verschillend zijn, en omdat er variatie in de zorg is die patiënten ontvangen. Bovendien is in observationele studies gezien dat de therapietrouw substantieel lager ligt dan in klinische studies, vanwege het langdurige preventieve karakter van anticoagulantia, zonder dat er echt symptomen aanwezig zijn [5-8].
 
Er zijn verscheidene observationele studies uitgevoerd die warfarine vergeleken met dabigatran of rivaroxaban en echter maar een klein aantal studies met apixaban [8-11]. Nu de medicijnen langer op de markt zijn zijn kunnen er analyses gedaan worden met langere follow-up en meer power.
 
Om dit te realiseren zijn dabigatran, rivaroxaban en apixaban vergeleken met de stroke- en bloeding-events, door ieder middel te vergelijken met de events in warfarine-behandelde patiënten. Dit is gedaan in een grote patiëntenpopulatie die behandeld werd in verschillende zorgcentra en zorg-settings. Gegevens van deze patiënten waren gedestilleerd uit de ‘OptumLabs Data Warehouse’ (OLDW) waarin 125.243 patiënten met AF (leeftijd ≥18 jr) zaten die tussen 2010 en 2015 met antistolling behandeld werden (7698 met apixaban, 14.881 met dabigatran, 16.795 met rivaroxaban en 85.869 met warfarine). Alle resultaten zijn gebaseerd op 1:1 propensity score matching.

 
Belangrijkste resultaten

  • Op baseline waren dabigatran-patiënten over het algemeen jonger dan apixaban- en rivaroxaban-behandelde patiënten, hadden zij een lager risico op stroke of bloedingen en bestond deze groep voor een groter percentage uit warfarine-naïeve patiënten.
  • Vergeleken met warfarine was apixaban geassocieerd met een lager risico op stroke of systemische embolie (S/SE) (HR 0.67; 95% CI: 0.46-0.98, P=0.04), wat voornamelijk werd gedreven door een lager risico op hemorragische stroke (HR 0.35; 95% CI: 0.14-0.88, P=0.03).
  • Vergeleken met warfarine was dabigatran geassocieerd met een vergelijkbaar risico op S/SE (HR 0.98; 95% CI: 0.70-1.26, P=0.98), net als rivaroxaban (HR 0.93; 95% CI: 0.72-1.19, P=0.56).
  • Vergeleken met warfarine was apixaban geassocieerd met een lager risico op ernstige bloedingen (HR 0.45; 95% CI: 0.34-0.59), intracraniële bloedingen (HR 0.24; 95% CI: 0.12-0.50) en gastro-intestinale bloedingen (HR 0.51; 95% CI: 0.37-0.70), allen P<0.001.
  • Vergeleken met warfarine was dabigatran geassocieerd met een lager risico op ernstige bloedingen (HR 0.79; 95% CI: 0.67-0.94, P<0.01) en intracraniële bloedingen (HR 0.36; 95% CI: 0.23-0.56, P<0.001).
  • Vergeleken met warfarine was rivaroxaban geassocieerd met een lager risico op intracraniële bloedingen (HR 0.51; 95% CI: 0.35-0.75, P<0.001), maar een hoger risico op gastro-intestinale bloedingen (HR 1.21; 95% CI: 1.02-1.43, P=0.03).
  • Subgroepanalyses met dabigatran-warfarine vonden een lager risico op ernstige bloedingen in dabigatran-behandelde patiënten met een CH2DS2VASc score van 2 of 3 (HR 0.46; 95% CI: 0.32-0.65, P<0.001) en in dabigatran behandelde patiënten die naïef waren voor warfarine (HR 0.63; 95% CI: 0.50-0.79, P<0.01).
  • Subgroepanalyses met rivaroxaban-warfarine vonden een verhoogd risico op stroke of systemische embolie en ernstige bloedingen in patiënten die al eerder met warfarine behandeld waren geweest (HR 1.63, 95% CI: 1.01-2.62, P<0.01 respectievelijk HR 1.48, 95% CI: 1.12-1.95, P<0.01).

Conclusie

In deze real-world effectiviteit- en veiligheidsanalyse in AF patiënten, was, vergeleken met warfarine, apixaban geassocieerd met een betere doelmatigheid en veiligheid, dabigatran geassocieerd met en vergelijkbare doelmatigheid en betere veiligheid en rivaroxaban geassocieerd met zowel vergelijkbare doelmatigheidals veiligheid.
 
Vind deze publicatie online op JAHA
 

Referenties

1. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study. Am J Med. 2002;113:359–364.
2. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA, Themeles E, Varrone J. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139–1151.
3. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:883–891.
4. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:981–992.
5. Zalesak M, Siu K, Francis K, Yu C, Alvrtsyan H, Rao Y, Walker D, Sander S, Miyasato G, Matchar D. Higher persistence in newly diagnosed nonvalvular atrial fibrillation patients treated with dabigatran versus warfarin. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6:567–574.
6. Cutler TW, Chuang A, Huynh TD, Witt RG, Branch J, Pon T, White R. A retrospective descriptive analysis of patient adherence to dabigatran at a large academic medical center. J Manag Care Pharm. 2014;20:1028–1034.
7. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Mismetti P, Schellong S, Eriksson H, Baanstra D, Schnee J, Goldhaber SZ. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2009;361:2342–2352.
8. Graham DJ, Reichman ME, Wernecke M, Zhang R, Southworth MR, Levenson M, Sheu T-C, Mott K, Goulding MR, Houstoun M, MaCurdy TE, Worrall C, Kelman JA. Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in elderly Medicare patients treated with dabigatran or warfarin for nonvalvular atrial fibrillation.Circulation. 2015;131:157–164.
9. Maura G, Bloti_ere P-O, Bouillon K, Billionnet C, Ricordeau P, Alla F, Zureik M. Comparison of the short-term risk of bleeding and arterial thromboembolic events in nonvalvular atrial fibrillation patients newly treated with dabigatran or rivaroxaban versus vitamin K antagonists: a French nationwide propensitymatched cohort study. Circulation. 2015;132:1252–1260.
10. Lauffenburger JC, Farley JF, Gehi AK, Rhoney DH, Brookhart MA, Fang G. Effectiveness and safety of dabigatran and warfarin in real-world US patients with non-valvular atrial fibrillation: a retrospective cohort study. J Am Heart Assoc. 2015;4:e001798 doi: 10.1161/JAHA.115.001798.
11. Abraham NS, Singh S, Alexander GC, Heien H, Haas LR, Crown W, Shah ND. Comparative risk of gastrointestinal bleeding with dabigatran, rivaroxaban, and warfarin: population based cohort study. BMJ. 2015;350:h1857 doi: 10.1136/ bmj.h1857.