Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Nieuwe, eenvoudige beslisregel kan longembolie veilig uitsluiten en vermindert gebruik CTPA

ESC - 2016 Rome

30 aug. 2016 - nieuws

YEARS - Safety and efficiency of a simplified diagnostic management algorithm for 3500 patients with clinically suspected acute pulmonary embolism

Gepresenteerd op het ESC congres 2016 door: Tom van der Hulle (Leiden, Netherlands)
 

Achtergrond

Patiënten met verdenking op longembolie (PE) ondergaan vaak computed tomography pulmonaire angiografie (CTPA) om de diagnose uit te sluiten of te bevestigen. CTPA brengt blootstelling aan straling met zich mee, het risico op contrastgeïnduceerde nefropathie, en kosten. Daarom wordt gezocht naar manieren om gebruik van CTPA in deze setting te verminderen.
Zo’n 20-30% van de patiënten met verdenking op PE ondergaat nu al geen CTPA, en bij een groot deel van de patiënten bij wie CTPA wordt gedaan, worden geen tekenen van PE gezien. Het 3-maanden risico op veneuze trombo-embolie (VTE) is 1.5%. Gebruik van de huidige risicoscore (Wells rule/revised Geneva Score) varieert, als gevolg van het grote aantal variabelen en de noodzaak voor sequentieel testen. Dit heeft onnodige CTPAs tot gevolg.
De YEARS klinische beslisregel is ontwikkeld om PE te kunnen uitsluiten, of te kiezen voor CTPA om de diagnose te bevestigen. De YEARS klinische beslisregel maakt gebruik van de D-dimeertest en 3 items uit de originele Wells-regel, te weten klinische tekenen van diep veneuze trombose (DVT), hemoptysis en of de arts PE ‘de meest waarschijnlijke diagnose vindt’.
In tegenstelling tot de standaardprocedure, worden de D-dimeertest en de beslisregel tegelijk ingezet. Ook wordt er met variabele drempelwaarden voor D-dimeer gewerkt, afhankelijk van de klinische waarschijnlijkheid. Bij 0 YEARS-items wordt een D-dimeerdrempelwaarde van 1000 ng/mL gehanteerd (PE geëxludeerd bij <1000 ng/mL, CTPA bij >1000 ng/mL), terwijl bij >1 YEARS-item een afkapwaarde van <500 ng/mL wordt gebruikt voor de beide scenario’s.
Deze studie evalueerde posthoc het YEARS diagnostische algoritme in 3465 patiënten met verdenking op acute longembolie (gemiddelde leeftijd 53 jaar, 88% poliklinisch). Primair eindpunt was de incidentie van VTE na 3 maanden.
 

Belangrijkste resultaten

  • In de groep met 0 YEARS-items en D-dimeer <1000 (n=1306) werden 2 niet-fatale events gezien (1 PE, 1 DVT), en tweemaal kon PE niet worden uitgesloten als doodsoorzaak. (4 lost to follow-up)
  • In de groep met 0 YEARS-items en D-dimeer >1000 (n=352) werden 3 niet-fatale events gezien (2 PE, 1 DVT), en driemaal kon PE niet worden uitgesloten als doodsoorzaak.
  • In de groep met >1 YEARS-items en D-dimeer <500 (n=327) werden 3 niet-fatale events gezien (3 PE, gediagnosticeerd at baseline).
  • In de groep met >1 YEARS-items en D-dimeer >500 (n=964) werden 4 niet-fatale events gezien (4 DVT) en in één geval kon PE niet worden uitgesloten als doodsoorzaak (1 lost to follow-up).
  • In de hele groep (n=2944) was de incidentie na 3 maanden van VTE 0.61% (95%CI: 0.36-0.96) en van fatale PE 0.20% (95%CI: 0.07-0.44).
    Voor diegenen die zonder CTPA zijn gemanaged (n=1629), was dit respectievelijk 0.43% (95%CI: 0.17-0.88) en 0.12% (95%CI: 0.01-0.44).
    In patiënten die CTPA ondergingen was de incidentie van VTE 0.84% (95%CI: 0.47-1.5) en van fatale PE 0.30% (95%CI: 0.12-0.78).
 

Conclusie

Deze resultaten laten zien dat het YEARS diagnostisch algoritme veilig longembolie kan uitsluiten. Gebruik van het algoritme vermindert de inzet van CTPA met 14%, en dit bleek met name van belang in jongere (vrouwelijke) patiënten.
“Gebruikmakend van het YEARS-algoritme, was CTPA niet geïndiceerd in 48% van de patiënten bij baseline, terwijl dit maar 34% zou zijn geweest met het traditioneel gebruikte algoritme,” zei Tom van der Hulle in een persbericht.
De YEARS-beslisregel weerspiegelt een vereenvoudigd algoritme ten opzichte van de gebruikelijke methode door de gelijktijdige bepaling van de D-dimeer en de klinische inschatting, omdat hij uit maar 3 items bestaat en omdat de D-dimeertest nu in alle patiënten wordt gedaan.
Op basis van deze data kan de YEARS-beslisregel direct in de kliniek worden toegepast. “We verwachten dat het YEARS-algoritme gemakkelijk buiten de deelnemende studiesites kan worden geïmplementeerd, en dat deze veiligheids- en effectiviteitsuitkomsten representatief zijn voor wat kan worden verwacht in normale klinische settings.”
 
 
- Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het ESC congres verstrekte informatie -
 
 Het ESC Journaal 2016 is mede mogelijk gemaakt door een unrestricted educational grant van Amgen en Novartis.