Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Stroke trial inclusie van ouderen boven de 80 jaar is noodzakelijk en haalbaar

Sanossian N, et al, Stroke, 2016

Characteristics and Outcomes of Very Elderly Enrolled in a Prehospital Stroke Research Study

 
Sanossian N, Apibunyopas KC, Liebeskind DS, et al.
Stroke, 2016;47:00-00. DOI: 10.1161/STROKEAHA.116.013318
 

Achtergrond

De populatie zeer oude patiënten (≥80 jaar) is een van de snelstgroeiende leeftijdsgroepen. Naarmate de levensverwachting verbetert, wordt verwacht dat ook het aantal extreem ouderen (≥90 jaar) verder exponentieel toeneemt. Deze personen hebben een verhoogd risico op stroke, het hoogste risico op complicaties van de behandeling van stroke en hebben een significant hoger risico op mortaliteit secundair aan stroke [1].
 
Stroke trials excluderen echter regelmatig ouderen uit de studie en daardoor is er beperkte informatie over het therapeutisch effect bij deze ouderen. Het is daarom belangrijk om deze populatie ouderen en extreem ouderen in toekomstige studies niet te excluderen. We weten echter niet zeker wat voor effect hun inclusie op de uitkomsten van acute stroke trials zal hebben.   
 
Om dit te onderzoeken bracht deze stude de eigenschappen van ouderen (80-95 jaar) in kaart die meededen aan de multicenter prehospitale acute stroke fase III behandeltrial, de “FAST-MAG” studie (Field Administration of Stroke Therapy-MAGnesium). In deze trial ontvingen patiënten die verdacht waren voor hyperacute stroke binnen de eerste 2 uur vanaf het moment dat de patiënt zich nog goed voelde (last known well time), magnesiumsulfaat of placebo.
 

Belangrijkste resultaten

  • 490 personen waren ≥80 jaar (ouderen), waarvan 60 personen ≥90 jaar waren (extreem ouderen).
    1210 Patiënten behoorde tot de “niet-ouderen”.
  • Demografie: Vergeleken met de niet-ouderen waren ouderen vaker blank (87% vs. 74%, P<0.01) en vrouw (53% vs. 38%, P<0.01). Dit was vergelijkbaar voor de extreem ouderen (88% blank, P=0.123 en 68% vrouw, P<0.01). Bovendien hadden ouderen en extreem ouderen minder vaak de Hispaanse etniciteit (respectievelijk 15% en 12%) vergeleken met niet-ouderen (27%, respectievelijk P<0.01 en P=0.026).
  • Stroke: Ischemische stroke kwam vaker voor bij ouderen (82% vs. 70% in de niet-ouderen, P<0.01) en intracerebrale bloedingen werden minder vaak gezien (14.5% vs. 26.1% in de niet-ouderen).
  • Comorbiditeiten: Vergeleken met de niet-ouderen hadden ouderen veel vaker hypertensie (85% vs. 75%, P<0.01), hyperlipidemie (52% vs. 45%, P<0.01), atriumfibrilleren (AF, 38% vs. 15%, P<0.01) en coronaire vaatziekten (28% vs. 18%, P<0.01). Omgekeerd was de prevalentie diabetes mellitus lager in de ouderen (19% vs. 24%, P=0.024). Vergeleken met ouderen en niet-ouderen hadden extreem ouderen vaker een voorgeschiedenis met AF (35% vs. 21.2%, P=0.01) en AF op de ECG (28% vs. 18%, P=0.038).
  • Gedragsrisicofactoren (zoals alcohol en roken) kwamen minder vaak voor bij ouderen: slechts 4% van de ouderen en niemand van de extreem ouderen rookten, tegenover 23% van de niet-ouderen (P<0.01).
  • Behandeling: Er was geen verschil tussen de proportie patiënten die reperfusietherapie kregen.
  • Stroke-uitkomsten (gemodificeerde Rankin Scale): Ouderen hadden hogere scores vergeleken met niet-ouderen (niet-ouderen, ouderen, extreem ouderen score 3-6: respectievelijk 42.8%, 59.9%, 74.1%, score 4-6: 31.5%, 46.3%, 53.4% en score 5-6: 21.8%, 34.9%, 44.8%, allen P<0.01). Er was aanzienlijke proportie ouderen (40%) en extreem ouderen (25%) die 90 dagen na stroke functioneel onafhankelijk waren.

Conclusie

Inclusie van ouderen en extreem ouderen in klinische stroke trials is wenselijk en mogelijk. Dit is belangrijk omdat er een aanzienlijk verschil is in demografie, comorbiditeiten en stroke uitkomsten tussen ouderen en niet-ouderen.
 

Redactioneel commentaar [2]

In dit redactioneel commentaar legde Richard Lindley uit dat de meeste gerandomiseerde gecontroleerde stroke trials vaak leeftijdslimieten gebruiken op basis van eerdere bevindingen, het risicomanagement van farmaceuten, angst voor onacceptabele bijwerkingen en praktische zaken van consent, binnenhalen en follow-up van deze personen. Hij onderstreept dat de resultaten van de studie van Sanossian en collega’s “belangrijk zijn en ze belangrijke aspecten illustreren van de moderne stroke behandeling”. Hij brengt naar voren dat de studie een aanzienlijk deel ouderen bevatte wat overeenkomt met de epidemiologische populatie, en dat we dus niet zomaar door kunnen gaan met het excluderen van deze patiënten. Bovendien benadrukte hij dat er enkele belangrijke baseline eigenschappen zijn die het verschil tussen ouderen en niet-ouderen illustreren. “Over het algemeen zijn behandeleffecten niet anders tussen leeftijdsgroepen, ofwel, een gunstige behandeluitkomst op jongere leeftijd zal over het algemeen ook gunstig zijn op oudere leeftijd, maar onder enkele voorwaarden”. Stroke betreft echter geen homogene populatie zoals bij andere ziektes. “Baseline eigenschappen van oudere FAST-MAG deelnemers laten aanzienlijke verschillen zien in atriumfibrilleren, wat onvermijdbaar resulteert in verschillende subtypes van stroke.” Volgens Lindley is een ander groot punt ‘frailty’. Er zijn manieren ontwikkeld om ‘frailty’ te meten en trialonderzoekers zijn begonnen met het meten van ‘frailty’ bij baseline. Dit zou routine moeten worden.
 
Vind deze publicatie online op  Stroke
 

Referenties

1. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, Albers GW, Bush RL, Fagan SC, et al; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Guidelines for the prevention
of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke. 2011;42:227–276. doi: 10.1161/STR.0b013e3181f7d043.
2. Lindley RI, Inclusion of Older People in Trials Lessons From FAST-MAG (Field Administration of Stroke Therapy-Magnesium), Stroke, Published Ahead of Print: September 27, 2016