Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

NOAC’s zijn veilige en effectieve alternatieven voor warfarine

Larsen TB, et al., BMJ 2016

Comparative effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study

 
Larsen TB, Skjøth F, Nielsen PB, et al.
BMJ. 2016 Jun 16;353:i3189
 

Achtergrond

De vier niet-vitamine K orale anticoagulantia (NOAC’s) die momenteel beschikbaar zijn, zijn rivaroxaban, apixaban, dabigatran en edoxaban [1-4]. Een meta-analyse toonde aan dat standaard dosering NOAC’s een gunstig risicoprofiel hebben vergeleken met warfarine; er was een significante reductie van stroke, systemische embolie, intracraniële bloedingen en mortaliteit, maar het ernstige bloedingsprofiel was vergelijkbaar met deze van warfarine, met uitzondering incidentie van van verhoogde gastro-intestinale bloedingen [5].
 
Er zijn grootschalige ‘real world’ vergelijkingen met 1 NOAC versus warfarine gepubliceerd of gepresenteerd, echter bewijs betreffende effectiviteit en veiligheid tussen alle orale anticoagulantia in de klinische praktijk is schaars.
 
Deze studie bepaalde en vergeleek daarom de effectiviteit en veiligheid van dabigatran (12.701 patiënten), rivaroxaban (7.192 patiënten) en apixaban (6.349 patiënten) met warfarine (35.436 patiënten) in de klinische praktijk. Daarbij werd gebruik gemaakt van het landelijke Deense cohort (database van voorgeschreven recepten) van patiënten met atriumfibrilleren (AF) en die naïef waren voor orale anticoagulantia (gemiddelde follow-up was 1.9 jaar).
 

Belangrijkste resultaten

  • Er waren significante verschillen bij baseline tussen de verschillende behandelgroepen. Om hiervoor te corrigeren is een gewogen analyse gedaan. 
  • Tussen verschillende patiëntengroepen was de ene behandeling vaker voorgeschreven dan de andere.
  • Tijdens het eerste jaar hadden 1702 patiënten een ischemische stroke of systemische embolie doorgemaakt. Rivaroxaban was geassocieerd met minder events (na eerste jaar HR: 0.83, 95% CI: 0.69-0.99, na 2.5 jaar HR: 0.80, 95% CI: 0.69-0.94). Deze trend was vergelijkbaar wanneer de analyse was beperkt tot patiënten die een ziekenhuisopname wegens AF hadden (HR: 0.86, 95% CI: 0.70-1.07) of wanneer gestratificeerd was voor leeftijd (<65 jr HR: 0.79, 95% CI: 0.53-1.19, >65 jr HR: 0.82, 95% CI: 0.67-1.00) of preventie van primaire (HR: 0.85, 95% CI: 0.65-1.11) of secundaire stroke (HR: 0.80, 95% CI: 0.63-1.00), hoewel niet significant. Met apixaban en dabigatran werden geen verschillen gezien.
  • Wanneer de analyse beperkt werd tot ischemische stroke, was er geen significant verschil voor de verschillende NOAC’s vergeleken met warfarine in de verschillende strata.
  • De incidentie bloedingen was significant lager voor apixaban en dabigatran vergeleken met warfarine (apixaban HR: 0.63, 95% CI: 0.53-0.76 en dabigatran HR: 0.61, 95% CI: 0.51-0.74). Na 2.5 jaar was dit nog steeds significant. Deze resultaten waren vergelijkbaar wanneer de analyse beperkt werd tot patiënten die een ziekenhuisopname wegens AF hadden of wanneer gestratificeerd werd voor leeftijd of preventie van primaire of secundaire stroke.
  • Na 1 jaar was de incidentie intracraniële bloedingen lager met dabigatran (HR: 0.40, 95% CI: 0.25-0.65) en rivaroxaban (HR: 0.56, 95% CI: 0.34-0.90). Dit was vergelijkbaar na 2.5 jaar.
  • Na 1 jaar was de mortaliteit significant lager met apixaban (HR: 0.65, 95% CI: 0.56-0.75) en dabigatran (HR: 0.63, 95% CI: 0.48-0.82), wat significant bleef na stratificatie voor subgroepen.
  • Wanneer alle eindpunten (ischemische stroke, systemische embolie en mortaliteit) gecombineerd werden, was het relatieve risico met alle NOAC’s over het totale cohort lager dan met warfarine. Dit was ook zo na 2.5 jaar.
 

Conclusie

In deze grootschalige multicenter effectiviteits- en veiligheidsanalyse waarbij 3 verschillende NOAC’s met warfarine werden vergeleken, was aangetoond dat er geen significante verschillen in de incidentie ischemische stroke tussen NOAC’s en warfarine was. Het risico op overlijden, bloedingen en ernstige bloedingen was echter lager voor apixaban en dabigatran vergeleken met warfarine. Dit betekent dat apixaban, dabigatran en rivaroxaban goede alternatieven zijn voor warfarine in de klinische praktijk.
 
Vind deze publicatie online op BMJ
 

Referenties

1. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-51. doi:10.1056/NEJMoa0905561.
2 Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883-91. doi:10.1056/NEJMoa1009638.
3 Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV, et al. ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-92. doi:10.1056/
NEJMoa1107039.
4 Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al. ENGAGE AF-TIMI 48 Investigators. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013;369:2093-104. doi:10.1056/
NEJMoa1310907.
5. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014;383:955-62. doi:10.1016/S0140-6736(13)62343-0.