Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Hogere polsdruk geassocieerd met een hoger risico op CV morbiditeit en mortaliteit

McEvoy JW, et al, JACC, 2016

Diastolic Blood Pressure, Subclinical Myocardial Damage, and Cardiac Events: Implications for Blood Pressure Control


McEvoy JW, Chen Y, Rawlings A, et al.
J Am Coll Cardiol 2016;68(16):1713
 

Achtergrond

Er is veel debat over optimale streefwaardes voor systolische bloeddruk (SBP) voor preventie van cardiovasculaire events [1]. Intensieve SBP verlaging leidt tegelijkertijd ook tot verlaging van diastolische bloeddruk (DBP), wat, vanwege lagere coronaire perfusiedruk, een J-curve verhouding heeft met CAD events [2].

Hoog-sensitief cardiaal troponine-T (hs-cTnT) kan gebruikt worden om asymptomatische myocardiale schade te detecteren en CHD events te voorspellen [3]. Daarom zouden hs-cTnT gehaltes van belang kunnen zijn bij onderzoek naar lage bloeddruk, met name DBP, in relatie tot myocardiale schade.
 
In deze analyse waren 11.565 deelnemers van de ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities) studie geïncludeerd. Hierbij werd de associatie tussen lage DBP en subklinische myocardiale schade bepaald met behulp van hs-cTnT metingen bij baseline en tijdens follow-up. Daarnaast werd de relatie tussen lage DBP en risico op toekomstige events bekeken, zoals CHD, stroke, en dood door alle oorzaken (mediane follow-up 21 jaar). Eigenschappen werden vergeleken tussen 6 DBP groepen (<60, 60-69, 70-79, 80-89, 90-99, en ≥100 mmHg).
 

Belangrijkste resultaten

hs-cTnT:
  • Vergeleken met een DBP van 80-89 mmHg, was het gecorrigeerde OR voor kans op een baseline hs-cTnT ≥14 ng/L, 2.24 (95% CI: 1.2-4.1, P=0.01) bij een DBP van <60 mmHg en 1.52 (95% CI: 1.0-2.3, P=0.05) bij een DBP van 60-69 mmHg.
  • Er was een omgekeerde lineaire relatie tussen DBP en hs-cTnT wanneer de DBP <65 mmHg was.
  • Vergeleken met een DBP van 80-89 mmHg, was de geschatte jaarlijkse hs-cTnT verandering gebaseerd op 6 jaar, in de groepen DBP <60 mmHg, 60-69 mmHg en 70-79 mmHg, respectievelijk +1.46 ng/L (95% CI: 0.52-2.40, P=0.002), +0.95 ng/L (95% CI 0.28-1.61, P=0.005) en +0.85 (95% CI: 0.27-1.44, P=0.004). Dit was niet significant verschillend voor de 90-99 en ≥100 mmHg groepen.
Events; 
  • Vergeleken met een DBP van 80-89 mmHg, waren de HR’s voor CHD 1.49 (95% CI 1.20-1.85, P<0.001), 1.23 (95% CI 1.05-1.44, P=0.01) en 1.20 (95% CI 1.05-1.37, P=0.01) voor respectievelijk de DBP <60 mmHg, 60-69 mmHg en 70-79 mmHg groepen, gedurende een mediane follow-up van 21 jaar. De HR voor dood door alle oorzaken was 1.32 (95% CI 1.13-1.55, P<0.001) wanneer de DBP <60 mmHg was. Alle andere groepen waren niet significant verschillend.
 
  • Er was geen associatie tussen DBP en stroke, na correctie voor SBP en klinische confounders.
  • Wanneer gestratificeerd werd op hs-cTnT (<14 of ≥14 ng/L) was het risico op toekomstige CHD het hoogst wanneer zowel DBP als hs-cTnT laag waren: hs-cTnT ≥14 ng/L, HR 2.6 (95% CI 1.3-5.0) ten opzichte van hs-cTnT <14 ng/L, HR 1.3 (95% CI 1.1-1.7), P-interactie <0.001.
  • Wanneer gestratificeerd werd voor SBP groepen was lage DBP een risicofactor voor verhoogde hs-cTnT en incidentele CHD (met name wanneer gecorrigeerd werd voor SBP) en was hoge SBP een risicofactor voor verhoogde hs-cTnT en incidentele CHD.
    Een polsdruk van >60 mmHg was een belangrijke driver van deze resultaten.
 

Conclusie

In een analyse van de ARIC studie waren lage DBP, met name <60 mmHg, geassocieerd met meer hs-cTnT, vaker CHD events en mortaliteit. Dit was met name aanwezig wanneer de SBP boven de 120 mmHg kwam, wat overeenkomt met een hogere polsdruk. Deze data tonen aan dat zowel SBP als DBP belangrijk zijn voor het behandelen van personen met hypertensie.
 

Redactioneel commentaar [4]

In dit redactioneel commentaar benadrukt Bhatt D.L. de significantie van polsdruk en de noodzaak voor meer onderzoek op dit gebied: ‘Het analyseren van polsdruk blijkt complex te zijn, omdat het moeilijk is om er achter te komen wat nu het effect is van SBP, DBP, gemiddelde arteriële BP of polsdruk, gezien deze parameters met elkaar zijn verbonden. Een DBP <60 mmHg, gekoppeld aan een SBP ≥120 mmHg – dus een polsdruk van >60 mmHg – lijkt met name schadelijk te zijn in de huidige studie. Een verhoogde polsdruk kan daarom mogelijk een ‘dubbele klap’ opleveren en dit zou een onderwerp moeten zijn dat verder onderzocht moet worden.’
 
Er wordt ook commentaar gegeven op interessante aspecten en toepassingen van de studie, zoals:
  • Het gebruik van hoog-sensitief troponine om toekomstige CV events te voorspellen in een stabiele setting, en de mogelijkheid om troponinewaardes te combineren met hemodynamische druk en/of ontstekingsmarkers, om bloeddrukverlagende behandeling in te toekomst te personaliseren.
  • De mogelijke toepassing van de studieresultaten op andere subgroepen, bijvoorbeeld, voor patiënten die bekend zijn met CAD, hartfalen, diabetes, nierschade of eerdere stroke.
  • De bevestigende observatie van de afwezigheid van een omgekeerde associatie tussen een lagere DBP en stroke.
 
En, concludeert hij: ‘De goed uitgevoerde studie door McEvoy en collega’s toont aan dat lager waarschijnlijk niet altijd beter is wanneer we het hebben over bloeddruk en suggereert daarom, samen met ander opstapelend bewijs, dat er goed nagedacht moet worden voordat BP streefwaardes onder de huidige richtlijnen geduwd worden, met name wanneer de DBP beneden de 60 mmHg komt en de polsdruk >60 mmHg is.’

 
Vind dit artikel online op JACC
 

Referenties

1. Lonn EM, Bosch J, Lopez-Jaramillo P, et al. Blood-Pressure Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2016;374:2009–20.
2. Messerli FH, Panjrath GS. The J-curve between blood pressure and coronary artery disease or essential hypertension: exactly how essential? J Am Coll Cardiol 2009;54:1827–34.
3. Eggers KM, Al-Shakarchi J, Berglund L, et al. High-sensitive cardiac troponin T and its relations to cardiovascular risk factors, morbidity, and mortality in elderly men. Am Heart J 2013;166:541–8.
4. Bhatt DL. Troponin and the J-Curve of Diastolic Blood Pressure: When Lower Is Not Better. J Am Coll Cardiol. 2016;68(16):1723