Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Antitrombotische behandeling met onder andere NOAC geeft minder bloedingen dan strategie met VKA in AF-patiënten met stent

14 nov. 2016 - nieuws

An OPen-label, Randomized, Controlled, Multicenter Study Exploring TwO TreatmeNt StratEgiEs of Rivaroxaban and a Dose- Adjusted Oral Vitamin K Antagonist Treatment Strategy in Subjects With Atrial Fibrillation Who Undergo Percutaneous Coronary Intervention

Gepresenteerd op AHA Scientific Sessions 2016 door: C. Michael Gibson, M.D., Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts
 
Patiënten met atriumfibrilleren (AF) die percutane coronaire interventie (PCI) moeten ondergaan worden vaak behandeld met drievoudige therapie van een oraal anticoagulans plus duale antiplaatjestherapie (DAPT). De optimale combinatie en duur van behandeling is echter onduidelijk. Uiteenlopende resultaten zijn gepubliceerd ten aanzien van verschillende antitrombotische regimes in verschillende klinische situaties. De WOEST studie (69% van de patiënten had AF) vergeleek bijvoorbeeld veiligheidsuitkomsten met drievoudige therapie (VKA+clopidogrel+aspirine) met duale therapie (VKA+clopidogrel), en toonde aan dat het niet geven van aspirine geassocieerd was met significant lagere frequenties van bloedingen dan bij drievoudige therapie, met een vergelijkbaar of lager aantal trombotische events.
 
PIONEER AF-PCI is een open-label, gerandomiseerde, gecontroleerde multicenterstudie die twee verschillende rivaroxaban behandelstrategieën (rivaroxaban 15 mg eenmaal daags plus een P2Y12-remmer of rivaroxaban 2.5 mg BID plus DAPT) en een orale vitamine K antagonist (VKA) strategie verkent, gebruikmakend van verschillende combinaties van DAPT of lage dosis aspirine of clopidogrel, in patiënten met AF die PCI ondergaan.


Het primaire veiligheidseindpunt is het percentage klinisch significante bloedingen tot op 12 maanden (vanaf de eerste dosering tot twee dagen stoppen met het middel). Belangrijke secundaire eindpunten zijn de componenten van het primaire eindpunt. Nadelige CV events, inclusief het composiet van CV sterfte, hartaanval of beroerte en de componenten van het samengestelde eindpunt en stenttrombose, zullen ook worden geëvalueerd.
 
Het eerste optreden van klinisch significante bloedingsevents was later in patiënten die rivaroxaban plus een P2Y12 remmer kregen (HR: 0.59, 95%CI: 0.47-0.76, P<0.000013, ARR=9.9, NNT=11), gevolgd door patiënten met rivaroxaban plus DAPT (HR: 0.63, 95%CI: 0.50-0.80, P<0.00018, vs VKA+DAPT, ARR=8.7, NNT=12), en de hoogste curve in de Kaplan-Meier curve was voor patiënten die VKA+DAPT kregen.
Er werden geen significant verschillen gezien tussen de behandelgroepen in het aantal TIMI major en TIMI minor bloedingen. Het aantal bloedingen dat medische aandacht behoefde (BRMA) was wel lager in de rivaroxaban+P2Y12 groep (HR: 0.61, 95%CI: 0.47-0.80, P<0.001) ten opzichte van VKA+DAPT, evenals in de rivaroxaban+DAPT groep (HR: 0.67, 95%CI: 0.52-0.86, P=0.002).
 
Er werden geen significante verschillen gezien tussen de behandelgroepen in het eerste optreden van CV sterfte, myocardinfarct of beroerte. Ook waren er geen statistisch significante verschillen in het optreden van ernstige nadelige cardiale events, wanneer ze apart werden geanalyseerd, noch in het optreden van stenttrombose.  
 
Sterfte door alle oorzaken of ziekenhuisopname voor een bijwerking kwam minder voor in de rivaroxaban plus P2Y12 groep ten opzichte van VKA+DAPT (HR: 0.79, 95%CI: 0.66-0.94, P=0.008, ARR=7.0, NNT=15) evenals in de rivaroxaban+DAPT groep (HR: 0.75, 95%CI: 0.62-0.90, P=0.002, ARR:10.0, NNT=10). Vergelijkbare aantallen werden gezien voor ziekenhuisopname apart en de composiet van CV sterfte, MI, beroerte, stenttrombose of ziekenhuisheropname.
 
Samenvattend wordt gezien dat een strategie met ofwel rivaroxaban 15 mg eenmaal daags plus een P2Y12-remmer of rivaroxaban 2.5 mg BID plus DAPT geassocieerd is met een daling van het aantal klinisch relevante bloedingen, ten opzichte van conventionele drievoudige therapie van VKA + DAPT. CV sterfte, myocardinfarct en beroerte leken niet te verschillen tussen de behandelstrategie en brede betrouwbaarheidsintervallen werden gezien. Sterfte door alle oorzaken en ziekenhuisopname kwamen minder voor in de rivaroxabanarmen.
 
- Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het AHA-congres verstrekte informatie –
 
Dit artikel is vandaag gepubliceerd in het NEJM (Gibson et al.), en in Circulation (Gibson et al.) met een editorial door Deepak Bhatt.
 

Het AHA Journaal is mogelijk gemaakt dankzij een unrestricted grant van Amgen.