Choosing wisely: The impact of patient selection on efficacy and safety outcomes in the EINSTEIN-DVT/PE and AMPLIFY trials
 

Beyer-Westendorf J, Lensing AW, Arya R, et al.
Thromb Res. 2016; published online ahead of print
 

Achtergrond

Directe orale anticoagulanten (DOACs) zijn niet bestudeerd in directe head-to-head vergelijkingsstudies. De gedane indirecte vergelijkingen tussen DOACs kunnen misleidend zijn als gevolg van verschillen in studie-opzet en patiëntselectiecriteria [1,2]. De EINSTEIN-DVT/PE en AMPLIFY studies verschilden bijvoorbeeld in de behandelduur en patiëntselectie. In EINSTEIN-DVT/PE waren maar weinig exclusiecriteria en kon antistollingsbehandeling worden gegeven gedurende 3, 6 of 12 maanden [3,4]. Aan de andere kant waren de AMPLIFY studie exclusiecriteria strenger, en werden alle patiënten in die studie 6 maanden behandeld.
In deze analyse werd de impact van verschillende studie-opzetten op behandeluitkomsten geëvalueerd. Hiertoe werden patiënten die meededen aan EINSTEIN-DVT/PE verdeeld in twee cohorten: diegenen die aan de exclusiecriteria van AMPLIFY voldeden (cohort 1) en diegenen voor wie dit niet gold (cohort 2).
 

Belangrijkste resultaten

• Ten opzichte van patiënten in EINSTEIN-DVT/PE cohort 2, waren diegenen in cohort 1 ouder en vaker mannelijk, hadden ze vaker niet-uitgelokte VTE, een geschiedenis van eerdere VTE of waren zij bekend met trombofilie.
• Ten opzichte van patiënten in AMPLIFY, waren patiënten in cohort 1 van EINSTEIN-DVT/PE iets ouder en hadden zij vaker PE, een voorgeschiedenis met VTE, trombofilie of actieve kanker.
• Recidief VTE trad op in 1.9% van de patiënten in cohort 1 en in 2.5% van de patiënten in cohort 2 (RR: 0.76; 95% CI: 0.55–1.06).
• Majeure bloedingen traden op in 1.3% van de patiënten in cohort 1 en in 1.1% van de patiënten in cohort 2 (RR: 1.19; 95% CI: 0.75–1.90).
• In EINSTEIN-DVT/PE cohort 1 was de frequentie van recidief VTE significant lager met rivaroxaban dan met enoxaparin/VKA (respectievelijk 1.5% en 2.3%, RR: 0.64; 95% CI: 0.43–0.95; P = 0.027).
• De frequenties van recidief VTE met rivaroxaban en enoxaparin/VKA waren vergelijkbaar in cohort 2 (respectievelijk 2.6% en 2.3%; RR: 1.08; 95% CI: 0.65–1.79; P = 0.77).
• De frequentie van majeure bloeding was significant lager met rivaroxaban dan met enoxaparine/VKA in EINSTEIN-DVT/PE cohort 1 (respectievelijk 0.8% en 1.7%; RR: 0.50; 95% CI: 0.30–0.82; P = 0.0068) maar niet in cohort 2 (respectievelijk 1.2% en 1.1%; RR: 1.03; 95% CI: 0.48–2.18; P = 0.95).
• Het eerste recidief VTE of majeure bloedingsevent in de intention-to-treat populatie trad significant minder vaak op met rivaroxaban ten opzichte van enoxaparine/VKA in cohort 1 (respectievelijk 2.4% en 4.0%; RR: 0.60; 95% CI: 0.44–0.81; P = 0.0011), hetgeen wijst op een superieur netto klinisch voordeel met rivaroxaban.
• De frequentie van het eerste recidief VTE of majeure bloedingsevent was vergelijkbaar met rivaroxaban en enoxaparine/VKA in cohort 2 (respectievelijk 3.9% en 3.6%; RR: 1.06; 95% CI: 0.70–1.59; P = 0.79).

Conclusie

Deze analyse laat zien dat bescheiden verschillen in studieopzet een belangrijke impact op studieuitkomsten kan hebben. Indirecte vergelijkingen kunnen misleidend zijn wanneer deze niet volledig voor verschillen tussen de trials corrigeren. Deze data suggereren dat voorzichtigheid geboden is wanneer behandelbesluiten worden genomen op basis van cross-study vergelijkingen, in de afwezigheid van head-to-head-vergelijkingsstudies.
 
Vind dit artikel oline op Thromb Res
 

Referenties

1.  van Es N, Coppens M, Schulman S, et al. Direct oral anticoagulants compared with vitamin K antagonists for acute venous thromboembolism: evidence from phase 3 trials, Blood 124 (129) (2014) 1968–1975.
2. Castellucci LA, Cameron C, Le Gal G, et al. Clinical and safety outcomes associated with treatment of acute venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis, JAMA 312 (11) (2014) 1122–1135.
3. Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, et al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism, N. Engl. J. Med. 363 (26) (2010) 2499–2510.
4. Einstein-PE-Investigators, Buller HR, Prins MH, Lensin AW, et al. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism, N. Engl. J. Med. 366 (14) (2012) 1287–1297.
5. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Oral Apixaban for the Treatment of Acute Venous Thromboembolism, N. Engl. J. Med. 369 (9) (2013) 799–808.