Antistolling rondom chirurgische interventies bij patiënten met verhoogd trombo-embolierisico


Dr. Roel Vink – internist, Tergooi, Hilversum

Wanneer rondom een chirurgische ingreep de antistollingstherapie onderbroken moet worden, is er tijdelijk sprake van een verhoogd trombo-embolisch risico, totdat antistolling herstart wordt. Het lijkt logisch om de duur van de periode met het verhoogde risico te verkorten door overbrugging (‘bridging’) met heparine, maar het is de vraag of dit altijd een goede strategie is. Het beleid rondom een ingreep moet bepaald worden door het bloedingsrisico van de ingreep (klinisch niet-significant, standaard, of hoog) en door het tromboserisico (laag of hoog). Er is een risico wanneer een patiënt geen antistolling ontvangt, maar het is onduidelijk in hoeverre het verhoogd is.
Het is lastig te weten hoe de risicostratificatie ten aanzien van trombo-embolie en bloedingen zich vertaalt naar de praktijk. Een aantal studies heeft laten zien dat trombo- embolische events vaak niet peri-operatief optreden. ACS of hartstilstand kan wel peri-operatief voorkomen, maar mogelijk betreft dit cardiale problemen, welke los kunnen staan van het bridgen. In een grote, dubbelblinde studie werden AF-patiënten na peri-operatief staken van warfarinetherapie gerandomiseerd naar overbruggende antistolling met laag-moleculairgewicht heparine of naar placebo. Behandeling werd niet gebaseerd op risicostratificatie. In de no-bridging-groep werd bij 0.4% van de 950 patiënten arteriële trombo-embolie gezien en dit kwam voor bij 0.3% van de 934 patiënten bij wie wel overbrugd werd (P=0.01 voor non-inferioriteit). De incidentie van majeure bloedingen was lager in de no-bridging-groep (1.3 vs. 3.2%, P=0.005 voor superioriteit) Vink is het niet helemaal eens met de conclusie van de auteurs dat bridgen geen zin heeft, want bij hoog-risicopatiënten kan het wel degelijk nuttig zijn. Die patiëntengroep zit echter weinig in de studies.
Vink beveelt aan eerst het bloedingsrisico in te schatten: bij een niet-significant risico kan antistolling worden gecontinueerd. Bij een standaard of hoog risico wordt antistolling gestaakt, met herstart na respectievelijk 24 en 48 uur. Bij deze patiënten moet het tromboserisico worden ingeschat; als het laag is, hoeft niet overbrugd te worden, en bij een hoog tromboserisico wordt heparine ingezet.
De kortere halfwaardetijd van NOAC’s komt overeen met die van laag-moleculairgewicht heparine, dus heeft bridgen bij deze medicijnklasse weinig zin. Mogelijk leidt het zelfs tot een hoger bloedingsrisico, als gelijktijdig twee middelen in het lichaam aanwezig zijn. Daarom wordt geadviseerd bij NOAC’s niet te overbruggen. Een uitzondering hierop vormen eventueel patiënten met verminderde nierfunctie. Afhankelijk van de eGFR en de gebruikte NOAC worden verschillende preoperatieve tijdsintervallen aangeraden. Adviezen en tabellen zijn terug te vinden in de Richtlijn Antitrombotisch Beleid 2016. De nieuwe KiMS richtlijn legt ook minder nadruk op overbruggen, en meer op differentiatie van het bloedingsrisico. Tijdens de discussie kwam naar voren dat mogelijk meer patiënteducatie nodig is, zodat ook zij weten dat overbrugging minder vaak nodig is.


3 minuten educatie • 5-10-2016, Nationale Antistollingsdag 2016, Amersfoort, Dr. Roel Vink, Tergooi, Hilversum

Antistolling rondom chirurgische interventies bij patiënten met verhoogd trombo-embolierisico

Antistollingsdag 2016 Dr. Roel Vink bespreekt aanbevelingen voor peri-operatief antistollingsbeleid uit de nieuwe richtlijn Antitrombotisch Beleid. Er wordt gedifferentieerd op bloedingsrisico en er wordt minder nadruk gelegd op overbruggen. Voor NOAC's                 is overbruggen met LMWH niet zinvol.

Slides • 11-10-2016

Peri-operatief antistollingsbeleid (bridging)

Antistollingsdag 2016 Bekijk de presentatie van dr. Roel Vink (Tergooi, Hilversum), gehouden tijdens de Nationale Antistollingsdag 2016.


Download het volledige verslag
Meeting report • 3-1-2017

Nationale Antistollingsdag

Antistollingsdag 2016 Lees het verslag, bekijk filmpjes over en de slides van presentaties gehouden op de Nationale Antistollingsdag met als thema 'Antitrombotisch management 2016', gehouden op 5 oktober 2016 in Amersfoort.