Aan de hand van een casus besprak Van Doorn wat de richtlijnen zeggen over wanneer antistolling voor te schrijven in de huisartspraktijk. Patiënten met atrium brilleren (AF) hebben een 5-voudig verhoogd risico op een ischemisch cerebrovasculair accident (CVA). Met anticoagulantia kan een relatieve risicodaling van ~70% worden bereikt. Gezien bijwerkingen moeten voor- en nadelen van antistolling worden afgewogen. Het absolute CVA-risico kan worden geschat met een beslisregel, zoals de CHA2DS2-VASc score. De richtlijnen bevelen aan dat orale antistollingstherapie ter preventie van trombo-embolie kan worden overwogen bij mannelijke AF-patiënten met een CHA2DS2-VASc score van 1 of meer en bij vrouwen met 2 of meer punten, waarbij individuele eigenschappen en patiëntvoorkeur moeten worden meegenomen in de overweging. Antistolling is niet geïndiceerd bij patiënten met een laag beroerterisico. Er is echter veel discussie over welk risico als laag kan worden beschouwd, met name over in hoeverre AF-patiënten met 1 risicofactor, los van het vrouwelijk geslacht, als risicogroep moeten worden beschouwd.
Een meta-analyse van 16 validatiestudies van de CHA2DS2-VASc score analyseerde het CVA-risico per score, waarbij onderscheid werd gemaakt tussen de algemene bevolking en een ziekenhuispopulatie. Op basis van deze studie stelde Van Doorn dat de CHA2DS2- VASc score niet goed in staat is om CVA betrouwbaar te voorspellen. In validatiestudies wordt veel heterogeniteit gezien, welke niet voldoende kan worden verklaard door de onderzoekspopulaties. De CHA2DS2-VASc is vroegtijdig na ontwikkeling in de richtlijnen opgenomen, en Van Doorn is van mening dat betere risicopredictie nodig is in AF.

In de NHG-standaard van 2013 ging de voorkeur uit naar vitamine K-antagonisten (VKA’s) boven niet-VKA orale anticoagulantia (NOAC’s), gezien de ruime ervaring met cumarinederivaten en het gebrek daaraan met NOAC’s. Ook werd de ondervertegenwoordiging van oudere patiënten in de gerandomiseerde studies als gemis gezien, terwijl dit juist een grote patiëntengroep is in de eerste lijn. De ESC richtlijn AF van 2016 geeft de voorkeur aan een NOAC boven een VKA. Inmiddels zijn er diverse cohortonderzoeken gepubliceerd en is ervaring opgedaan in de tweede lijn. Daarom heeft de NHG in augustus 2016 een herzien standpunt gepubliceerd. Overwegingen hierbij waren onder andere dat de gelijkwaardige effectiviteit van NOAC’s vs. VKA voor beroertepreventie in AF inmiddels afdoende is aangetoond, en er geen aanwijzingen zijn voor een toename van bloedingen. Het 2016 NHG Standpunt concludeert daarom dat NOAC’s een gelijkwaardig alternatief voor VKA vormen voor nieuwe gebruikers. Terughoudendheid wordt geadviseerd in enkele patiëntensubgroepen over wie minder bewijslast verzameld is.
Twee meta-analyses hebben ‘real-life’ evidence geanalyseerd en constateerden een niet-significante daling van 8 à 9 % van het risico op een ischemisch CVA voor 150 mg en 110 mg dabigatran en minder dan halvering van het risico op intracraniële bloeding (HR: 0.32 in ref. 2 en HR: 0.44 voor 150 mg dabigatran en HR: 0.49 voor 110 mg, in ref.3). Een meta-analyse in een propensity score matched cohort van meer dan 60.000 patiënten in de dagelijkse klinische praktijk concludeerde ook dat gebruik van NOAC’s even effectief en minstens even veilig is als VKA.
Van Doorn verwacht dat zorg voor AF-patiënten in de toekomst meer zal verplaatsen naar de eerste lijn, als de huisarts ook NOAC’s kan initiëren. Er is nog veel discussie over hoe het samenspel tussen de eerste en tweede lijn in het licht van het nieuwe NHG standpunt het beste kan verlopen. Sommigen pleiten voor vaker terugverwijzen naar de eerste lijn, terwijl anderen huiverig zijn.
Betere risicopredictie kan mogelijk op basis van hypercoagulabiliteit of met echografische markers worden bewerkstelligd.
 

3 minuten educatie • 17-10-2016, Antistollingsdag, Sander van Doorn

Issues rond atriumfibrilleren in de eerstelijnszorg

Antistollingsdag 2016 Sander van Doorn, huisarts en onderzoeker, stelt onder andere de vraag of de CHA2DS2-VASc bij laag-risico patiënten met atriumfibrilleren betrouwbaar genoeg is om het risico op CVA in te schatten.

Slides • 11-10-2016

Keuze en gebruik antistolling in de huisartsenpraktijk – praktische handreikingen

Antistollingsdag 2016 Bekijk de presentatie van Sander van Doorn (UMCU/Julius Center, Utrecht), gehouden tijdens de Nationale Antistollingsdag 2016.


Download het volledige verslag
Meeting report • 3-1-2017

Nationale Antistollingsdag

Antistollingsdag 2016 Lees het verslag, bekijk filmpjes over en de slides van presentaties gehouden op de Nationale Antistollingsdag met als thema 'Antitrombotisch management 2016', gehouden op 5 oktober 2016 in Amersfoort.