NOAC’s – beleid bij bloedingen

Prof. dr. Karina Meijer – hematoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

In de grote NOAC trials was de incidentie van majeure bloedingen lager met apixaban en edoxaban, ten opzichte van VKA. Het risico op intracraniële hemorragie (ICH), de meest gevreesde bloeding, was met alle vier de NOAC’s lager dan met VKA. De hogere frequentie van ICH op VKA lijkt op basis van de NOAC trials niet het gevolg
van patiëntkarakteristieken. Opvallend is dat ook een hogere incidentie van ICH gezien werd met warfarine in vergelijking met dubbele plaatjestherapie, dus mogelijk is er een effect inherent aan VKA, bijvoorbeeld dat de hersenen extra gevoelig zijn voor veranderingen in het niveau van antistolling. Het is mogelijk dat bij een hogere concentratie tissuefactor de gevoeligheid voor laag factor VII groter is; zo maakt 5.4% van de symptomatische factor VII-de ciënte patiënten een bloeding in het centraal zenuwstelsel door.
Een andere belangrijke vraag is of bloedingen op NOAC’s een slechtere uitkomst hebben dan op VKA. Uit een meta-analyse bleek dat de ‘case fatality rate’ van majeure bloeding op NOAC. 57% was in vergelijking met 11.05% op warfarine. Wel worden er steeds meer bloedingen gezien. Dit is het gevolg van de enorme toename van het gebruik van NOAC’s, inclusief steeds vaker bij de oude, kwetsbare, ‘gewone’ gebruiker van antistolling.
Er zijn inmiddels enkele opties tot handelen in geval van een bloeding op NOAC beschikbaar. 
Anti-dabigatran gedraagt zich als trombine, en competeert voor binding met dabigatran, door de 350-maal hogere affiniteit. Anti-dabigatran heeft geen stollingsactiviteit. Idarucizumab, om het effect van dabigatran om te keren, werd getest in een prospectieve cohortstudie in meer dan 400 centra. In een interimverslag op basis van 51 patiënten met bloedingen en 39 met een spoedingreep werd bijna altijd volledig herstel van labwaarden gezien, en na 24 uur was het dabigatranniveau nog onder de detectiegrens in 79% van de patiënten. Het betrof erg zieke patiënten, van wie 21 ernstige complicaties hadden, 18/90 overleden, 5 fatale bloedingen hadden en 5 een trombotisch event. Volgens Meijer komen de resultaten in deze kwetsbare patiënten overeen met resultaten met protrombine complex concentraat (PCC); de labwaarden laten zien dat het antidotum werkt, maar het roept de vraag op of je het bij deze groep patiënten moet geven, omdat de uitkomst vaak niet zo goed is.
 
Er is ook een specifek antidotum gericht tegen factor Xa-remmers, te weten andexanet alfa, een verkort en katalytisch inactief Xa-molecuul. Uit een interimrapport over 67 patiënten met majeure bloeding, met het effect beoordeelbaar in 47 (20/47 ICH), bleek dat toediening van een bolus 4.8 uur na presentatie (12 uur na laatste antistolling) in 79% goede of excellente hemostase opleverde. Er was 15% mortaliteit en 15% trombotische complicaties. Opvallend is dat de meeste complicaties >3 dagen na couperen optraden, dus dit zijn geen complicaties van het antidotum.
Andexanet alfa is momenteel alleen in studieverband beschikbaar, dus moet PCC worden gebruikt bij bloedingen op een factor Xa-remmer. De richtlijn adviseert bij levensbedreigende bloeding onder Xa- remmers PCC 50 E/kg te overwegen, en bij dabigatran idarucizumab 5 mg. Bij een niet-levensbedreigende maar wel ernstige bloeding wordt PCC 25 E/kg of 50 E/kg aangeraden. Meijer merkte op dat er kanttekeningen te maken zijn bij het geven van 50 E/kg, gezien het risico op trombotische complicaties. Liever geeft zij minder, maar tegelijkertijd zijn de data niet onverdeeld positief voor 25E. Bij levensbedreigende situaties of een gebrek aan alternatief is 50E dus toch verstandig, conform richtlijnen. Het is ook belangrijk om ondersteunende maatregelen te treffen en oorzaken van bloeding te zoeken en op te lossen.
Rondom ingrepen adviseert de richtlijn de spoedingreep tenminste één halfwaardetijd van de desbetreffende NOAC uit te stellen. Uit de studies blijkt dat dit vaak automatisch het geval is. Het is goed de nierfunctie te bekijken, eventueel te meten. Tijdens de ingreep
 moet rekening gehouden worden met een verhoogd bloedingsrisico, door de grootte van de ingreep te beperken, en neuraxisblokkades te voorkomen. Indien uitstel van de ingreep tot een levensbedreigende situatie leidt, kunnen bovengenoemde doseringen van reversal agents worden overwogen. Vooralsnog is er onvoldoende data om een antidotum veilig in te zetten als logistieke oplossing.


3 minuten educatie • 5-10-2016, Nationale Antistollingsdag 2016, Amersfoort, Prof. dr. Karina Meijer, UMCG

NOACs – beleid bij bloedingen

Antistollingsdag 2016 Prof. dr. Karina Meijer geeft uitleg bij de verschillende opties voor het omgaan met bloedingen bij NOACs, die worden genoemd in de nieuwe richtlijn Antitrombotisch beleid.

Slides • 11-10-2016

NOACs – beleid bij bloedingen

Antistollingsdag 2016 Bekijk de presentatie van prof. dr. Karina Meijer (UMCG), gehouden tijdens de Nationale Antistollingsdag 2016.


Download het volledige verslag
Meeting report • 3-1-2017

Nationale Antistollingsdag

Antistollingsdag 2016 Lees het verslag, bekijk filmpjes over en de slides van presentaties gehouden op de Nationale Antistollingsdag met als thema 'Antitrombotisch management 2016', gehouden op 5 oktober 2016 in Amersfoort.