Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Gematigde alcoholconsumptie maakt vatbaarder voor atriumfibrilleren

Voskoboinik A et al., JACC 2016

Alcohol and Atrial Fibrillation - A Sobering Review


Voskoboinik A, Prabhu S, Ling L-H, et al.,
JACC 2016. Vol. 68. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.08.074
 
Hoewel de link tussen overmatig alcohol drinken en diverse vormen van CV ziekte vast staat, kunnen kleinere hoeveelheden mogelijk de incidentie van coronaire ziekte verlagen. Er zijn echter ook aanwijzingen dat gematigde hoeveelheden alcohol op een regelmatige basis het risico op atriumfibrilleren (AF) kunnen verhogen. Het ‘Holiday Heart Syndroom’ (HHS) is een bekende presentatie op de spoedeisende hulp, waarbij alcohol tot AF heeft geleid in 35-62% van de gevallen.
Drie grote meta-analyses maakten duidelijk dat gematigde, gebruikelijke consumptie, zelfs na correctie voor bingedrinken (ten minste 5 standaard drankjes in één gelegenheid), de incidentie van AF verhoogt op dosisafhankelijke wijze. Dit geldt voor mannen en vrouwen. Over het algemeen wordt alcoholconsumptie als volgt gedefinieerd: licht: <7 drankjes per week, gematigd: 7-21 drankjes/week, en zwaar: >21 drankjes per week, waarbij 1 standaard drankje ongeveer 12g alcohol bevat.
 

Pathofysiologische mechanismen van alcoholgeassocieerde AF

Alcohol kan een uitlokkende factor zijn voor AF, en regelmatige consumptie op langere termijn kan atriale hermodellering in de hand werken.
 
Elektrofysiologische effecten van alcohol
Alcoholconsumptie kan elektrische atriumhermodellering induceren, dus een aritmogeen substraat opleverend. Experimenten in knaagdieren hebben een verkorting van de actiepotentiaal en veranderde expressie van ionkanalen laten zien in respons op toediening van alcohol. Onderzoek in varkens suggereerde ook een verband, aangezien acute intoxicatie de gevoeligheid voor AF vergrootte na burst atriale pacing.
Studies in mensen doen vermoeden dat consumptie van ~5-6 standaard doseringen whisky het His-ventriculaire interval verlengt en de refractaire periode verkort. Alcohol lijkt de intra-atriale geleiding te vertragen bij iedereen, maar sterker in diegenen met AF. Atriale effectieve refractaire periodes waren significant korter in drinkende AF patiënten ten opzichte van AF patiënten die niet drinken.
Hypokalemie komt ook veel voor in zware drinkers, naast hypomagnesemie. Kaliumverlies kan aanleiding geven tot AF doordat de exciteerbaarheid toeneemt, aangezien cellulaire hyperpolarisatie de rustpotentiaal van de membraan verlaagt, hetgeen recrutering van natriumkanalen kan doen toenemen, wat tot een snellere upstroke leidt.
 
Autonome effecten van alcohol
Alcohol stimuleert het sympathische zenuwstelsel in AF patiënten, hetgeen adrenalineafgifte vergroot en ook hogere urine-excretie van adrenaline is beschreven na alcoholinname in AF patiënten. Een hyperadrenerge staat, waarin korte termijn hartslagvariabiliteit (HRV) verlaagd is, lijkt voor ten minste 24 uur aan te houden na intoxicatie, in mensen zonder AF.
Parasympathische modulatie van autonome tonus (grotere hoogfrequente HRV) is ook beschreven. Vagale uitlokkende factoren (rust, slaap, eten) kunnen alcohol-gemedieerde paroxysmale AF opwekken. Vagale activatie verkort de atriale refractaire periode en kan leiden tot golven van excitatie en fibrillitoire geleiding, terwijl sympathische activatie intracelluclair calcium en spontane afgifte uit het sarcoplasmatisch reticulum verhoogt.
Simultane sympathische en parasympathische ontlading op zich kan AF uitlokken.
 
Atriale structurele effecten van alcohol
Alcohol kan ook weefselfibrose veroorzaken. Verminderde myofilament calciumgevoeligheid en inotrope respons en ultrastructurele cystische veranderingen in intercalerende schijven van hartspier zijn beschreven in alcoholische dieren.
In patiënten met paroxysmale AF die longvene-isolatie ondergingen, voorspelde dagelijks drinken onafhankelijk atriale fibrose, het kenmerk van structurele hermodellering in AF.
Alcohol en haar metaboliet acetaldehyde hebben directe cardiotoxische effecten, inclusief een verstoorde excitatie-contractie-koppeling, het remmen van calciumafgifte uit het sarcoplasmatisch reticulum, en het kan oxidatieve stress, eiwitschade en lipidenoxidatie veroorzaken. Veranderingen die doen denken aan acute inflammatie in het myocard zijn ook geobserveerd, maar het is onduidelijk of vergelijkbare processen in de atria optreden na bingedrinken.
 

Alcohol en bingedrinken: “Holiday Heart Syndrome”

Van HHS is beschreven dat het voorkomt na een binge, ook in niet-frequente drinkers en mensen die niet drinken. Hoewel veel patiënten AF ontwikkelen tijdens de intoxicatie, kan het ook 12-36 uur later presenteren. AF in HHS stopt doorgaans binnen een dag, maar bij ongeveer een kwart van de patiënten treedt het in een jaar weer op na een binge. HHS wordt meestal als goedaardig gezien, maar verbanden zijn beschreven tussen zwaar bingedrinken en plotse hartdood. Dit is met name het geval in patiënten met bestaande hartziekte, mogelijk door inductie van ventriculaire tachycardie door QTc verlenging.
Alcohol heeft complexe fysiologische consequenties, afhankelijk van het tijdstip na consumptie. Een meta-analyse van 23 studies (n=~29500) rapporteerde dat matige consumptie leidde tot een direct verhoogd CV risico, wat afnam na 24 uur, en bescherming tegen beroerte volgde binnen een week.
 

Regelmatige alcoholconsumptie als risicofactor voor AF

Drie grote meta-analyses hebben een dosisafhankelijke relatie tussen licht-matige consumptie als gewoonte en het risico op AF aangetoond.
Na exclusie van bingedrinkers en correctie voor andere AF risicofactoren, vond een meta-analyse van 7 prospectieve studies en 12 jaar follow-up van meer van 850000 personen een positieve associatie tussen alcohol en AF risico, waarbij elk extra alcoholische drankje per dag goed was voor een 8% hogere AF incidentie. Voor diegenen die >14 standaard drankjes per week neemt, waren wijn (RR: 1.35) en likeur (RR: 1.46), maar niet bier (RR: 1.03) significant geassocieerd met een hoger AF risico. Een andere meta-analyse van 14 studies meldde vergelijkbare bevindingen, namelijk 8% hoger AF risico voor elke 6 drankjes per week. Nog een andere studie beschreef ook een dosisafhankelijke curve, hoewel met een hogere drempel voor AF risico. In deze studies is AF risico mogelijk onderschat als gevolg van onderrapportage (zelf-rapportage) van alcoholconsumptie en niet-rapporteren van asymptomatische AF episodes.
Op basis van dit overzicht stellen de auteurs dat ze geen veilig niveau van dagelijkse alcoholinname hebben gevonden voor patiënten met AF. Sommige studies lieten zien dat zware, regelmatige consumptie een nog belangrijkere risicofactor voor AF is dan hypertensie en obesitas.
 

Alcohol en andere risicofactoren: een intermediaire of een confounding variabele?

De interactie van alcohol met andere risicofactoren voor AF wordt mogelijk onderschat. Alcohol is in verband gebracht met hypertensie, en kan 16% van de hypertensiegevallen verklaren.
Obesitas is ook een erkende AF risicofactor. Een relatie met alcoholconsumptie en obesitas is niet consistent aangetoond, noch is het effect van het beperken van alcoholconsumptie op gewichtsverlies om AF symptomen te verlichten onbekend.
Slaap-verstorende ademhaling (SDB) is een bekende AF risicofactor, en zelfs van matige alcoholconsumptie voor slaap is beschreven dat het de Apnoe Hypapneu Index verhoogt. Epidemiologische studies hebben het verband bevestigd tussen alcohol en SDB, op dosis-afhankelijke wijze.
Hoewel milde alcoholinname het risico op hartfalen kan verminderen, kan regelmatig zwaar drinken ontwikkeling van alcoholische cardiomyopathie veroorzaken. Voortgang van onverklaarde linker ventrikelhypertrofie tot duidelijk systolisch hartfalen wordt gezien, met name bij consumptie van >7 drankjes per dag op de langere termijn. Veel zware drinkers hebben diastolische dysfunctie die correleert met de mate van alcoholconsumptie, zelfs in afwezigheid van systolische dysfunctie.
 

Alcohol en AF: prognostische implicaties

Progressie van paroxysmale tot voortdurende AF komt meer voor in diegenen die alcohol blijven consumeren. Matig-tot-zware consumptie is een sterke risicofactor voor progressie en voor terugkerend AF. Alcoholconsumptie kan ook het risico op nadelige uitkomsten zoals trombo-embolie vergroten in patiënten met AF, maar er zijn tegenstrijdige observaties gepubliceerd.
meer dan 100 niet-gerandomiseerde studies hebben een voordeel van licht-matige consumptie laten zien (7 glazen per week voor vrouwen en 14 voor mannen) ten aanzien van het risico op nieuwe CAD, angina, myocardinfarct en CV sterfte. Dit effect verloopt mogelijk via een verbeterd lipidenprofiel of verminderde plaatjesaggregatie en inflammatie. Deze studies zijn echter uitgevoerd in gezonde volwassenen en de resultaten kunnen niet worden geëxtrapoleerd naar mensen met een geschiedenis van AF of structurele hartziekte.
 

Conclusies

Regelmatige consumptie van alcohol in gematigde hoeveelheden, evenals bingedrinken, maakt gevoeliger voor AF, met een stijging van AF recidieven in diegenen die alcohol blijven drinken. Hoewel een kleine hoeveelheid alcohol doorgaans als cardioprotectief wordt gezien, lijkt dit voordeel niet te gelden voor mensen met AF.
 
Vind dit artikel online op JACC