Platelet reactivity in human immunodeficiency virus infected patients on dual antiplatelet therapy for an acute coronary syndrome: the EVERE2ST-HIV study

 
Hauguel-Moreau M, Boccara F, Boyd A, et al.
Eur Heart J 2017; published online ahead of print
 

Achtergrond

HIV-geïnfecteerde patiënten hebben een hoger risico op coronaire hartziekten (CHD) dan de algemene populatie vanwege een hogere prevalentie van cardiovasculaire (CV) risicofactoren en de cardiometabole effecten van antiretrovirale medicatie [1-3]. De achterliggende mechanismen die leiden tot een verhoogde incidentie van CHD in HIV-patiënten is echter nog niet goed uitgezocht. Een hogere ‘on-treatment’ bloedplaatjesreactiviteit in HIV-patiënten zou een verklaring kunnen zijn. Van hoge bloedplaatjesreactiviteit is aangetoond dat het een onafhankelijke risicofactor is voor ernstige CV events na acuut coronair syndroom (ACS) en percutane coronaire interventie (PCI) [4,5].
 
In de EVERE­2­ST-HIV studie (EValuation of REsidual Platelet Reactivity after acute coronary syndrome,
STþ/ST-, in HIV study) was de bloedplaatjesreactiviteit gemeten in HIV- (n=80) en niet-HIV (n=160) patiënten met een eerste ACS en duale antibloedplaatjestherapie (DAPT). Bloedplaatjesreactiviteit was bepaald door het meten van residuele bloedplaatjes-aggregatie (RPA) door middel van Lichttransmissie-aggregometrie (LTA), de VerifyNow aspirine assay (ARU) en de P2Y12 assay (PRU), alsmede de VASP (Vasodilator-stimulated phosphoprotein) bloedplaatjesreactiviteitsindex (VASP-PRI). De meeste patiënten waren op clopidogrel (68%), anderen waren op prasugrel (31%) of ticagrelor (1%), en allen kregen aspirine.
 

Belangrijkste resultaten

• De relatieve verhoging P2Y12-gemedieerde bloedplaatjesaggregatie in HIV-patiënten vergeleken met niet-HIV-patiënten was 55.5% met RPA, 23.4% met PRU en 40.6% met VASP-PRI.
• De verghoging bloedplaatjesreactiviteit onder HIV-patiënten was het grootst voor patiënten behandeld met clopidogrel, maar RPA en de VASP-PRI waren ook significant hoger in HIV- vergeleken met niet-HIV-patiënten in de analyses met alleen prasugrel-en ticagrelor behandelde patiënten.
• Na correctie voor bekende risicofactoren van hoog residuele bloedplaatjesreactiviteit (HPR) bleef de verhoogde bloedplaatjesreactiviteit significant hoger in HIV-patiënten met alle drie de testen.
• De prevalentie van HPR in respons op P2Y12 remmers was significant hoger in HIV- dan in niet-HIV-patiënten: 25 vs. 8% (P<0.001) met RPA, 23 vs 14% (P=0.08) met PRU en 39 vs. 21% (P=0.01) met VASP-PRI.
• Na correctie was de HIV status nog steeds significant geassocieerd met een hogere prevalentie HPR met de RPA (gecorrigeerde OR 7.6, 95% CI: 3.3-17.3, P<0.001) en VASP (gecorrigeerde OR 2.9, 95% CI: 1.4-6.0, P=0.004) testen, en borderline met de PRU test (gecorrigeerde OR 2.1, 95% CI: 0.97-4.4, P=0.06).
• Met aspirine hadden ACS-patiënten met HIV een significant hogere RPA (P=0.004) en hogere ARU (P=0.002) vergeleken met patiënten zonder HIV. Als gevolg was ook HPR met aspirine significant frequenter in HIV- tov. niet-HIV-patiënten (ARU 14.0 vs 1.9%, P=0.004 en RPA 5.2 vs 0.36%, P=0.04).  
• Na correctie was HIV status significant geassocieerd met een hogere HPR prevalentie met aspirine met de ARU (OR 11.5, 95% CI: 1.9-68.7, P=0.007), en neigde naar een associatie hogere prevalentie HPR met RPA (OR 6.9, 95% CI: 0.7-65.3, P=0.09).
• Patiënten die antiretrovirale therapie met proteaseremmers kregen vs andere combinaties hadden een verhoogde bloedplaatjesreactiviteit met P2Y12 remmers en een hogere HPR prevalentie, wat consistent was tussen alle drie de testen (OR met RPA 4.4, 95% CI: 1.1-18.1, P=0.04, OR met VASP-PRI 3.1, 95% CI: 0.84-11.5, P=0.09, OR met PRU 4.3, 95% CI: 1.02-18.1, P=0.047).
• Patiënten behandeld met een niet-nucleoside reversetranscriptaseremmer hadden consistent een verlaagde bloedplaatjesreactiviteit en lagere HPR prevalentie (OR met RPA 0.44, 95% CI: 0.12-1.6, P=0.2, OR met VASP-PRI 0.23, 95% CI: 0.06-0.89, P=0.03, OR met PRU 0.46, 95% CI: 0.12-1.7, P=0.20).

 

Conclusie

In 80 ACS-patiënten met HIV en op P2Y12-receptor remmers en aspirine waren de bloedplaatjesreactiviteit en de prevalentie van HPR verhoogd, vergeleken met 160 ACS-patiënten zonder HIV. Bovendien hadden patiënten die behandeld werden met proteaseremmers een verhoogde bloedplaatjesreactiviteit. Deze resultaten geven een mogelijke verklaring voor de slechte prognose van ACS-patiënten met HIV en resulteren in de vraag welke combinatie van antiplaatjestherapie en antiretrovirale middelen nu het meest effectief is.
 

Redactioneel commentaar [6]

In dit redactioneel commentaar beschrijven Gurbel en collega’s de pathofysiologische ‘trombotische storm’ als gevolg van de combinatie ACS, PCI en HIV-infectie, welke allen geassocieerd zijn met inflammatie, hypercoagulabiliteit en verhoogde bloedplaatjesactiviteit. Ze bediscussiëren ook de observatie van verhoogde bloedplaatjesactiviteit in patiënten die behandeld worden met proteaseremmers en adviseren voorzichtigheid bij het gebruik van deze middelen na ACS totdat verdere resultaten hierover beschikbaar zijn. Tot slot concluderen ze: ‘Samenvattend laten de auteurs een deel van de voorspelling zien voor de perfecte ‘trombotische storm’ – hoge ex vivo bloedplaatjesreactiviteit in een omgeving van hypercoagulabiliteit en verhoogde inflammatie. Het uiteindelijke doel van alle studies die een surrogaatmarker proberen te vinden (hoge bloedplaatjesactiviteit) is om het risico te identificeren van een in vivo event (coronaire trombose) om op deze manier het optimale regime voor antiplaatjestherapie te bepalen voor de individuele patiënt. We zijn het eens met de auteurs dat hun observatie over een hoge ex vivo bloedplaatjesreactiviteit in HIV-geïnfecteerde ACS-patiënten mogelijk deels het mechanisme verklaart van dit hogere risico van deze patiënten. Het omzeilen van de perfecte storm in deze hoog-risico patiënten vraagt complexe navigatievaardigheden. Gebaseerd op de preliminaire bevindingen van deze interessante studie blijkt dat het testen van bloedplaatjesfunctie mogelijk een van deze vaardigheden is.’
 
Vind deze publicatie online op Eur Heart J
 

Referenties

1. Boccara F, Mary-Krause M, Teiger E, et al. Prognosis of Acute Coronary Syndrome in HIV-infected patients (PACS) Investigators. Acute coronary syndrome in human immunodeficiency virus infected patients: characteristics and 1 year prognosis. Eur Heart J 2011;32:41–50.
2. Boccara F, Miantezila Basilua J, Mary-Krause M, et al. Lipid profile after acute coronary syndrome in HIV-infected individuals. Results from the PACS-HIV case-control study. Eur Heart J 2014;35:494(Abstract P2708).
3. D’Ascenzo F, Cerrato E, Biondi-Zoccai G, et al. Acute coronary syndromes in human immunodeficiency virus patients: a meta-analysis investigating adverse event rates and the role of antiretroviral therapy. Eur Heart J 2012;33:875–880.
4. Brar SS, ten Berg J, Marcucci R, et al. Impact of platelet reactivity on clinical outcomes after percutaneous coronary intervention. A collaborative meta-analysis of individual participant data. J Am Coll Cardiol 2011;58:1945–1954.
5. Parodi G, Marcucci R, Valenti R, et al. High residual platelet reactivity after clopidogrel loading and long-term cardiovascular events among patients with acute coronary syndromes undergoing PCI. JAMA 2011;306:1215–1223.
6. Gurbel PA, deFilippi CR, Bliden KP, et al. HIV infection, ACS, PCI and high platelet reactivity: ingredients for a perfect thrombotic storm. European Heart Journal 2017; published online ahead of print.