Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Direct oraal anticoagulans kosteneffectief ten opzichte van vitamine-K antagonisten

Heisen M, et al, J Med Econ, 2017

Cost-effectiveness analysis of rivaroxaban for treatment and secondary prevention of venous thromboembolism in the Netherlands


Heisen M, Treur MJ, Heemstra HE, et al.
J Med Econ 2017, epub ehead of print
 

Achtergrond

Tot voorkort waren lichtgewicht heparines (LMWH) en langdurige behandeling met een vitamine-K antagonist (VKA) de standaard behandeling voor veneuze trombo-embolie (VTE) [1,2]. Het regelmatig monitoren van de effectiviteit en veiligheid van de antistolling en het risico op bloedingen limiteren echter het gebruik van deze middelen. Directe orale anticoagulantia (DOAC’s), apixaban, dabigatran, edoxaban en rivaroxaban, zijn geassocieerd met minder risico op bloedingen dan met LMWH/VKA-therapie en behoeven geen monitoring.
 
De veiligheid en effectiviteit van rivaroxaban bij patiënten met acuut symptomatisch diep veneuze trombose (DVT) of pulmonaire embolie (PE) zijn getest in de EINSTEIN fase III klinische studie [3,4]. Met deze studie werd aangetoond dat de primaire effectiviteituitkomst bij rivaroxaban-behandelde patiënten numeriek lager was dan bij VKA-behandelde patiënten en dat ernstige bloedingen significant minder vaak voorkwamen bij rivaroxaban-behandelde patiënten. In de VS, Portugal en het Verenigd Koninkrijk is onlangs aangetoond dat rivaroxaban kostenbesparend is voor behandeling van VTE [5-8].
 
Het doel van deze studie was daarom om de welzijn-economische consequenties in Nederland te bepalen van rivaroxaban vs. LMWH/VKA’s (enoxaparine en warfarine of acenocoumarol) behandeling bij VTE-patiënten. Hiervoor werd een levenslange projectie van kosteneffectiviteit-model opgezet, welke gebaseerd werd op de resultaten van de EINSTEIN-studie. Dit model includeerde directe medische kosten, directe niet-medische kosten (zoals reiskosten ivm monitoring) en indirecte niet-medische kosten (in de vorm van verlies van productiviteit). De primaire modeluitkomsten waren totale en toenemende kwaliteit-gecorrigeerde gewonnen levensjaren (QALY’s), alsmede levensverwachting en kosten.
 

Belangrijkste resultaten

  • Gemiddeld werden er met rivaroxaban 0.017 levensjaren (verdisconteerd) en 0.047 QALY’s (verdisconteerd) gewonnen, ten opzichte van LMWH/VKA-behandeling.
  • Op 1000 VTE-patiënten werden 8.2 ernstige bloedingen voorkomen met rivaroxaban, ten opzichte van LMWH/VKA.
  • Indirecte kostenbesparingen met rivaroxaban ten opzichte van LMWH/VKA waren 171 euro per patiënt (pp) per kwartaal (87% door het monitoren).
  • De stijging in medicijnkosten werden meer dan gecompenseerd met besparingen op monitoringbezoeken (280 euro pp per kwartaal) en bloedingen (259 euro pp per kwartaal).
  • Post-trombotisch syndroom (PTS) en chronische trombo-embolische pulmonaire hypertensie (CTEPH) dragen significant bij aan de totale kosten.
  • De kosteneffectiviteitsratio, 304 euro besparingen per kwartaal en 0.047 QALY’s per patiënt gewonnen), is dominant.
  • Wanneer de resultaten bepaald werden over een kortere tijdspanne, namelijk de eerste 5 jaar, was de kosteneffectiviteit nog steeds dominant. 67% van de kostenbesparingen en 66% van de gewonnen QALY’s vinden plaats in de eerste 5 jaar.
  • Zes parameters die de meeste invloed hadden op de gewonnen QALY’s waren van hoog naar laag: sterfte na behandelde PE (riv), sterfte na behandelde PE (VKA), nutteloosheid door VKA, HR VTE (riv vs. VKA), nutteloosheid post-IC-bloedingen, HR ernstige bloedingen (riv vs. VKA).
  • Acht paramaters die de meeste invloed hadden op de toenemende kosten waren van hoog naar laag: medische kosten voor monitoring (VKA), gemiddeld dagelijks loon, reiskosten naar monitoring (VKA), kosten post-IC-bloedingen, HR voor ernstige bloedingen (riv vs. VKA), aantal monitoringbezoeken, 1e kwartaal (VKA), verlies van productiviteit als gevolg van monitoringsbezoeken (VKA), percentage patiënten die thuis monitoren (VKA).
 

Conclusie

De levenslange kosteneffectiviteit van rivaroxaban ten opzichte van LMWH/VKA voor behandeling van secundaire preventie van VTE in Nederland was robuust en dominant, met welzijnstoename van 0.047 QALY’s en kostenbesparing van 304 euro. Hierbij waren kosten gerelateerd aan monitoring bij VKA en het gunstige veiligheidsprofiel van rivaroxaban mbt. ernstige bloedingen, de meest invloedrijke parameters.
 
Vind deze publicatie online op JME
 

Referenties

1. Konstantinides S V, Torbicki A, Agnelli G, Danchin N, Fitzmaurice D, Galiè N, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J [Internet]. 2014 Aug 29 [cited 2014 Sep 19];35:3033–69, 3069a–3069k. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25173341
2. Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas [Internet]. 2015. Available from: www.farmacotherapeutischkompas.nl
3. Büller HR, Prins MH, Lensin AWA, Decousus H, Jacobson BF, Minar E, et al. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med [Internet]. 2012 Apr 5 [cited 2012 Jul 19];366(14):1287–97. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22449293
4. Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, Buller HR, Decousus H, Gallus AS, et al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med [Internet]. 2010 Dec 23 [cited 2013 Jul 4];363(26):2499–510. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21809964
5. Prins MH, Lensing AW, Bauersachs R, van Bellen B, Bounameaux H, Brighton TA, et al. Oral rivaroxaban versus standard therapy for the treatment of symptomatic venous thromboembolism: a pooled analysis of the EINSTEIN-DVT and PE randomized studies. Thromb J [Internet]. 2013 Jan [cited 2014 Dec 18];11(1):21. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3850944&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
6. Seaman CD, Smith KJ, Ragni M V. Cost-effectiveness of rivaroxaban versus warfarin anticoagulation for the prevention of recurrent venous thromboembolism: A U.S. perspective. Thromb Res [Internet]. Elsevier Ltd; 2013;132(6):647–51. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.thromres.2013.09.015
7. Lefebvre P, Coleman CI, Bookhart BK, Wang S-T, Mody SH, Tran KN, et al. Cost-effectiveness of rivaroxaban compared with enoxaparin plus a vitamin K antagonist for the treatment of venous thromboembolism. J Med Econ [Internet]. 2014;17(1):52–64. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24156243
8. Santos IF, Pereira S, McLeod E, Guillermin A, Chatzitheofilou I. Economic analysis of rivaroxaban for the treatment and long-term prevention of venous thromboembolism in Portugal. Acta Med Port [Internet]. 2014;27(5):615–24. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25409218
9. Bamber L, Muston D, Mcleod E, Guillermin A, Lowin J, Patel R. Cost-effectiveness analysis of treatment of venous thromboembolism with rivaroxaban compared with combined low molecular weight heparin / vitamin K antagonist. Thromb J. 2015;13(20):1–12.