Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Geen verlaging mortaliteit met β-blokkers bij post-AMI-patiënten zonder hartfalen

Dondo TB, et al, JACC, 2017

β-Blockers and Mortality After Acute Myocardial Infarction in Patients Without Heart Failure or Ventricular Dysfunction

 
Dondo TB, Hall M, West RM, et al.
Journal of Am Coll Cardiol 2017; 69(22): 2710-20
 

Achtergrond

Gedegen bewijs ondersteunen het gebruik van β-blokkers bij acute myocardinfarct (AMI)-patiënten met hartfalen (HF), alsmede bij gehospitaliseerde patiënten die hemodynamische stabiel zijn [1,2]. Data met betrekking tot AMI-patiënten zonder hartfalen of linker ventrikel systolische dysfunctie (LVSD) en de invloed van β-blokkers op de mortaliteit bij deze patiënten zijn echter tegenstrijdig en medische richtlijnen handhaven verschillende aanbevelingen voor β-blokkers na AMI [3-5].
 
In deze analyse van het MINAP-register werd de impact van β-blokkers op sterfte door alle oorzaken na 1 jaar geëvalueerd in 170.475 overlevenden na hospitalisatie voor AMI zonder HF of LVSD.
 

Belangrijkste resultaten

  • Patiënten die β-blokkers ontvingen waren vaker jonger en man dan degenen zonder β-blokkers.
  • Degenen die geen β-blokkers kregen hadden vaker comorbiditeiten en een hoger ischemisch risico dan degenen die geen β-blokkers kregen, zoals diabetisch mellitus (15.4% vs. 11.6%), chronisch nierfalen (3.2% vs. 1.6%), astma of COPD (20.6 vs. 7.8%), cardiovasculaire ziekte (7.0% vs. 3.8%), en hadden vaker een gemiddelde of hoge “Global Registry of Acute Coronary Event” risicoscore (76.5% vs. 69.8%).
  • Het voorschrijven van medicatie bij ontslag, procedures in het ziekenhuis en toewijzing tot een hartrevalidatieprogramma gebeurde vaker bij degenen die β-blokkers ontvingen.
  • In het gehele cohort met >163.722 persoonsjaren observatie (maximum 1 jaar follow-up) waren 9.373 sterfgevallen (5.2%).
  • Na propensity score-matching was de ongecorrigeerde 1-jaars mortaliteit significant lager bij patienten die β-blokkers ontvingen dan bij die dit niet kregen (4.9% vs. 11.2%, P<0.001).
  • Na gewichtscorrectie en correctie voor meerdere variabelen was er geen verschil meer in mortaliteit tussen β-blokkergebruikers en niet-gebruikers (gemiddelde behandeleffect coëfficiënt na 1 maand was 0.47, 95% CI -2.99 tot 3.94, P=0.785, na 6 maanden 0.06, 95% CI -0.35 tot 0.46, P=0.768, en na 1 jaar 0.07, 95% CI -0.60 tot 0.75, P=0.827, voor zowel myocardinfarct met als zonder ST-segment elevatie.
 

Conclusie

In het MINAP-register was het gebruik van β-blokkers op elk tijdspunt tot 1 jaar, niet geassocieerd met een lagere sterfte door alle oorzaken bij patiënten met of zonder ST-segment elevatie zonder HF of LVSD en hospitalisatie overleefden. Deze resultaten dragen bij aan het toenemende bewijs dat routinematig voorschrijven van β-blokkers bij AMI-patiënten zonder HF of LVSD mogelijk niet die indicatie is. Dit behoeft echter verder onderzoek.
 

Redactioneel commentaar

In dit redactioneel commentaar beschrijven Ibanez en collega’s kort de geschiedenis van β-blokkers en merken op dat de meningen over de baten van β-blokkers bij post-MI-patiënten, drastisch is veranderd in het licht van vooruitgang bij de behandeling van AMI-patiënten. Ze waarschuwen om de resultaten van de studie van Dondo en collega’s met “grote voorzichtigheid” te interpreteren vanwege de volgende belangrijke limiterende punten:
  • De afkapwaarde voor LVEF was 30%, hoewel er gedegen bewijs is voor het gebruik van β-blokkers bij LVEF’s tussen de 30 en 40%.
  • β-blokkers werden alleen gegeven bij ontslag en de therapietrouw tijdens de follow-up is onbekend.
  • Statistische overweging: het is niet duidelijk of het geschatte propensity score gematchte sample representatief is voor het gehele cohort.
De auteurs concluderen: “Dus, zoals de auteurs erkennen, moet de huidige studie gezien worden als hypothese genererend en het gebruik in de klinische praktijk niet beïnvloeden. Dit rapport benadrukt echter een herstart van het systeem: de rol van β-blokkers bij post-MI-patiënten zonder LVSD (LVEF >40%) moet vanaf het begin opnieuw bestudeerd worden.”
 
Vind deze publicatie online op JACC
 

Referenties

1. Capricorn Investigators. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet 2001;357:1385–90.
2. Timolol-induced reduction in mortality and reinfarction in patients surviving acute myocardial infarction. N Engl J Med 1981;304:801–7.
3. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016;37:267–315.
4. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;64: e139–228.
5. Puymirat E, Riant E, Aissoui N, et al. b-Blockers and mortality after myocardial infarction in patients without heart failure: multicentre prospective cohort study. BMJ 2016;354:i4801.
6. Ibáñez B, Raposeiras-Roubin S, García-Ruiz JM. The Swing of b-blockers: Time for a System Reboot. Journal of Am Coll Cardiol 2017; 69(22):2721-4.